价值•自由•公平——佛山市南海区人民医院绩效改革记事

时间:2018-04-12 作者:

1.价值
暴力零容忍!这是2013年底网络微博上,医疗工作者集体的呼声。
频繁出现针对医、护人员的暴力事件,让医疗工作者心中积蓄已久的委屈和怨气集体爆发,以至于出现了浙江温岭医护人员罢工与警察对峙的局面。
而去年同样是在浙江,作为业界医院管理楷模的邵逸夫医院也爆出了护士集体辞职的事件。
医疗工作者的付出与回报不成正比!他们的劳动价值体现在哪里?
解决这个问题根源依赖于社会体制,但它也是医院绩效分配制度的直接结果。合理提高医护人员的薪资待遇也是很多医院的当务之急。

 
2.自由
“自由!”
这个两个字被中国的知识分子追求了近两个世纪。医生是当下社会中知识分子最集中的群体之一,然而他们却被体制牢牢的束缚。
在昆明等地的多点执业试点相继失败之后,关于医生“多点执业”和“自由执业”的讨论还一直在继续。
2013年1月,号称“第一个自由医生”诞生了,张强在自己的微博上贴出预告:上海沃德医疗中心张强医生血管门诊下周正式运行。“医生自由执业”的呼声更加高涨,尤其是那些有名气有技术的医生更加是对“自由”二字如饥似渴。
然而,并不是每个医生都是张强。要实现自由执业,还需要配套医疗社会制度的完善。
那么,现有的体制下,在医院内部,能不能为我们的医生松松绑,让他们觉得更自由一些呢?

 
3.公平
2013年下半年,我在粤西一家三级医院做项目介绍会。这是本地级市唯一的人民医院。医院去年搬迁得到新址,新医院宏伟、气派,医院的管理班子从2008年至今没有什么大的调整。可是这家800张床位的三级医院,年收入只有2亿多元。该医院几年前想搞定岗定编,一直未能成功,后来请了专业的管理咨询公司介入,又做了大量的工作,最后的定岗定编到底还只是那一叠厚厚的文件和每个科室墙壁上挂着的《岗位职责说明书》。
我为他们介绍了几套比较典型的医院绩效管理的案例,其中就包括南海区人民医院的绩效方案。这套方案是建立在岗位价值评价的基础之上,把医院的人员按照临床、门诊、医技、护理、行政、后勤等不同序列进行考核,其中临床医生采用浮动目标管理法,护理进行垂直管理,行政后勤人员则进行按照岗位考核。
这套方案我们已经在好几个大型三甲医院成功应用,都取得不错的效果。我介绍完之后,参会的整个医院管理班子都对这个方案很感兴趣,现场讨论激励。唯独一个人沉默寡言,若有所思,与他对视时,我感受他那眼中的深沉,他所散发出来的气场,带着压迫力。他就是该院院长,他最后问,你确定这套方案能有一个公平的结果吗?
最后,这套绩效方案没有在医院施行,经管科科长有些失落和无奈。在项目介绍会之前,我已经和他沟通过,他们医院之前采用科室结余乘以系数的传统奖金分配方式,长年纠结于分配系数的设定。他对南海区人民医院的这套绩效方案十分着迷,希望我重点介绍这套方案,会上讨论时,他也积极帮我向其他同事解释其中难点与好处。之前他信心满满,激情澎湃,现在似乎有些心灰意冷了。我想说几句安慰的话,却不知如何开口。这家医院做不成,我还有下个医院,而他还得留着这里。
傍晚,我在车站等候归去的列车。这个小城的车站远没有广州的拥挤,显得冷清。我有些惆怅,不是因为这个项目没有谈成,而是想到那个经管科长失落的表情。我有些自责,也许我应该准备的更充分一些,讲得更好一些,好叫这样一个积极负责的同志不失望。
我坐在车窗边,木然远眺,看不见的乌云遮住月亮,挡住星光,它像黑夜的魔爪把大地捂得密不透风,我仿佛置身于黑色深渊寒潭,使人压抑。
我陷入沉思。为什么?为什么所有人都喜欢这套方案,而院长不喜欢?
我看着窗外黢黑的夜空,隐约再次和那深沉的眸子对视,眼神中透出欲要笼罩一切的黑色目光。我回想起来他的神情,他似乎对浮动目标法十分不感冒。浮动目标法试图让各科临床医生在客观公平的条件下自由的竞争,完全消除了分配系数。分配系数就像黑夜里看不见的乌云叫人不喜,然而他也是院长手中看不见的权利。他无比相信自己可以用好手中的权利,能给大家一个公平的结果。
什么是公平?我们给两个小朋友切蛋糕,怎么切才最公平?我们总是相信我们的能力,试图给他们一个公平的结果,然而这个公平只是我们眼中的公平。最公平的方式大家都知道,应该是一个小朋友切,另一个小朋友分。
所以,公平是一个过程,而不是结果。
列车快到广州了,城市的灯光划破了黑夜。今天的旅途让我有些劳累了,明天我还要去另一个医院。

 

一、前言

佛山市南海区人民医院实际是在禅城区与南海区的交界处,正是佛山人口最密集的区域,医院门口车水马龙、人流不息。医院在过去几年业务量与规划一直处于高速发展中,2012年医院总收入达7亿元,是国内为数不多的县区级三甲医院。
经济审计部的梁雪英主任在医院工作了很多年,现在统管财务、经管两个部门,她见证了这些年来医院的高速发展。医院业务量逐年上升,科室数量和职工人数都翻了一番,经济管理工作却越来越复杂,绩效分配也变得越发困难。即便医院是一个季度发一次奖金,经济审计办公室的灯还是时常亮到深夜。
医院的业务量在高速增长,各个科室、病区都不断的要求增加人员,医院职工数量不断攀升、一旦医院业务量发展到瓶颈,人力成本的压力如何承担?哪个科室工作量还没有饱和,哪个科室真正需要人?
住院医生、门诊医生、护士、医技人员、行政、后勤等不同人群的人均奖金应该孰高孰低?如果是住院医院应该最高,那么应该高多少?该如何控制?
各个不同学科科室人才水平不一,占用资源不同,发展速度差异很大?如何在继续激励员工积极性的基础上合理控制差距?既要鼓励弱势科室发展,要让优势科室的人均奖金不至于过高。如何给各个科室设置合理的目标?
卫生局要求医院人均奖和职工编制数挂钩,全院的奖金总额受到限制,如何在奖金分配中控制总额?
这一系列的问题深深困扰着医院管理班子和梁雪英主任。从05年开始医院绩效管理团队在全国多处考察,寻求适合医院的绩效管理办法。

 
1.全成本核算的尝试
2009年的一天,南京某家软件公司拿着江苏省卫生厅的推荐函来到了医院,向医院推荐全成本核算系统。
它是根据财务四级五类分摊的规则,将医院的所有成本从行政、后勤、医辅、医技向临床逐级分摊。最后,临床科室获得全部的收入和成本,以此来计算临床各个科室真实的利润,并作为经济分析和绩效分配的依据。这个方法当时已经非常流行,而且区卫生局也认可这个思路,于是医院开始尝试。然而,在辛苦工作一年后,结果却令人失望,甚至连最基本的科室收入都无法计算准确。梁雪英主任开始反思这个项目,除了计算机公司本身的技术能力之外,通过全成本核算来解决医院的绩效分配是否真的可行?
梁主任是财务会计出身,对全成本核算这套财务规则和原理了如指掌。所有的成本通过逐级分摊的方式转移给临床科室,虽然确实可以计算出临床科室真实损益。但是科室大部分成本都是间接成本,不但不利于成本控制,还容易引发对立情绪。在这财务核算中的成本都是收付实现制,是以收到发票为准,时间上科室早就消耗掉了,收入与成本完全不能配比。
梁主任认识到通过全成本核算解决绩效分配的做法是行不通的,她进一步思索,医院现在科室结余*分配系数的分配模式还能不能适应医院的发展?
医院奖金因为各科的业务量增长速度不统一而失去平衡,而且由于各科的分配系数高低不一,还会放大业务量增长速度不一引起的奖金波动,导致科室之间的人均奖金快速拉大。这就使得医院临床医生、护士、医技医生等不同人群之间的奖金分配结果背离其岗位价值和实际劳动价值,在医院埋下不和谐的因素。如果任由这个趋势发展很容易引发医院内部矛盾。
传统的科室结余*分配系数的弊端还不仅仅于此。由于传统分配模式的基础是科室结余,其中科室收入是其中最重要的因素。首先由于国家物价规定存在很多不合理之处,按照收费项目统计的科室收入不能完全评价出临床医生的实际工作价值。再者,这种分配模式使得医生高度重视科室收入,容易造成“大处方”和“过度医疗”的出现。同时这种分配模式下,由于学科不同,一些弱势科室和需要扶持的科室很难发展起来。这些导致了很多地级市的三甲医院的儿科发展不起来,新毕业的医学生都不愿意当儿科大夫。另外,这种分配模式过于注重经济效益,忽略了社会效益,背离了公立医院的价值。
那么,医院应该采用怎样的绩效分配模式?

 
2.定岗定编的实践
2011年,医院和广东一家专业医院管理咨询公司合作,尝试在医院施行定岗定编,以此来鉴定各个岗位的责任价值,以及各个科室岗位的数量。想通过岗位价值来作为绩效分配的基础,并通过每个科室编制的确定来保证人员的效率。
但是这个工作不好搞,定岗定编究竟难在哪里?
首先,标准不好定。要确定每个岗位的系数,这个没有权威的标准,不同岗位之间的系数很难权衡,定的不好就会影响职工的积极性,再加上不同科室之间的差别,要确定岗位系数是难上加难。再者,还要确定每个岗位的人数,这个就更难了,医院的业务量正在快速发展,有很多不可预知的因素,岗位数定错了直接影响科室的发展。
管理咨询公司经过半年的工作,测出了每个科室每个岗位的责任说明书以及岗位价值系数,还根据业务量给出了每个科室的岗位编制数量。但是这个结果却不能得到临床一线科室的认可,迟迟无法与绩效挂钩。
梁主任带着压力,日夜思索。定岗定编到底应该如何应用到绩效分配中去?定岗定编工作是医院总体发展规划和各部门人力资源配置结合的过程,具体反映在岗位的价值与数量这两个参数上。
3.岗位的价值的实质作用
岗位价值衡量的是医院所有岗位之间的相对价值,而不是某一个岗位的绝对价值,而同类部门的岗位设置也类似(如临床科室的岗位设置都类似,护理部门之间的岗位设置也类似等)。因此岗位价值在绩效分配中的主要作用在于平衡不同类型部门之间的价值,如住院部门、门诊部门、医技部门、临床护理部门、医技护理部门、行政部门、后勤部门等。
另外,岗位价值在运用到绩效分配中时,应该分到哪个层级的单元最为合适?直接分配到具体每个岗位显然是不合适的,那将使绩效分配失去激励作用。那么分配到每个科室行不行?答案是,也不行。科室是医院最具活力的单元,按照岗位价值将绩效直接落实到科室,也会将医院发展的动力大大降低。而且分配到科室,还必须考虑到不同学科之间的专业差别,还需要为每个科室设置不同的专业系数。这也使得定岗定编的工作难度加大。因此,利用岗位价值进行绩效分配时候,分配到不同的部门类型最为合适,即:住院部门、门诊部门、医技部门、临床护理部门、医技护理部门、行政部门、后勤部门等
因此,岗位价值在医院绩效分配中的实质作用是平衡临床、门诊、医技、临床护理、医技护理、行政、后勤等部门的结果。
4.岗位数量与质量
定编是关乎人员效率的核心问题,医院作为公立单位,经常处于人员能进不能出的尴尬。首先是人员数量问题,从医院管理角度来说肯定是希望更少的人做更多的工作,而职工则相反。这是医院管理层和科室之间博弈的过程。其次还有岗位的质量问题,同样的岗位不同的人差别还是很大的,不仅具体工作会有差别,更重要的是人员的职称、资历、年龄等属性不同,其占用的人力成本不同,所发挥的作用也不尽相同。因此,岗位的质量也不同。
每个科室的每个岗位到底需要几个人?需要什么样的人?那么这个标准究竟该如何确定?
虽然国家对于医院人员编制有一些制定的意见,医院等级评审也有相关的规定。这些方法一般是和业务量和医院规模挂钩。但是实际上,在大多数医院需要自付盈亏的情况下,几乎不可能按照相关的要求执行。之前大部分医院都是采用行政手段或者借用第三方力量强制推行,期间必然诸多讨论,矛盾重重,很多医院都以失败告终。
这时,我们不得不思考,这个标准应不应该定?

 
5.计划经济与市场经济
科室管理是医院管理的重心,院长与科主任之间的沟通是其集中体现。
医院梁院长在绩效工作会议上说 “以前,我们总是指导科室发展,帮科室做规划,设什么样的目标,要多少人,要什么设备,然后怎么分配。到最后很多科主任自己心里还是一笔糊涂账,科室还是搞不上去。这样不行,这个是计划经济的思维和方法。要把思路换一换,要科主任自己先明白科室的情况,然后把权利和责任一起下放给科主任,要多少人,怎么搞,科主任得自己想办法。医院只要制定统一的管理标准,画好大圈圈,充分发挥科主任自己的创造力。用市场经济的做法,这样科室才有动力,医院才会有活力,医院才能发展。”
所以,应该把定编的权利和责任都交给科主任,让科主任自己权衡利弊,自己决定岗位的数量和人员的质量。

 
6.与绩效深度结合的动态定岗定编
佛山市南海区人民医院逐渐形成自己独特的定岗定编的思路。首先以岗位价值划定不同部门类型的总奖金,即先确定住院科室、门诊科室、医技科室、临床护理、医技护理、行政科室、后勤科室等不同类型部门各自总奖金。然后再在每个考核类型内部,根据各科室(或单元)的岗位数量和质量所发挥的人员效率,把奖金分配到各个科室(或单元),最后各个科室(或单元)内部分配到人。
一方面管理部门评价各个岗位价值、不同人员的价值,另一方面,把定编的用人权交给科室(或单元)的负责人,他们必须承担与之对等责任。这将是一种与绩效分配深度结合的动态定岗定编,这将原先传统的定岗定编模式中管理部门与科室的对立关系变为协作关系。把分蛋糕方式从一人分切给两人到一人切一人拿,将真正体现绩效分配中的公平性。更重要的是将给中层干部更大的权利,更多的自由,发挥发挥他们的创造力。
在确定了绩效分配思路后,项目小组就进入具体的落实阶段,以绩效办敖主任为组长的工作小组,经过细致的研究,设计了从医院到考核类型、到核算单元、再到个人的三层分配模式。下面本文就将佛山市南海区人民医院的绩效分配方法为大家作简单介绍。

二、医院运营管理系统—内部管理平台

在确定了绩效管理的思路之后,梁雪英主任并没有因此感到轻松。2009年全成本核算系统的坎坷还历历在目,她深知再好的绩效思路没有精准、科学、合理的管理数据作支撑也将成为空中楼阁。而这次她心中理想的绩效分配模式较之原来更加复杂,靠人工完成已经完全不可能了,寻求一个理想医院管理系统供应商是当务之急。
2012年初,我司开始与医院接触,在听取了梁主任的管理需求之后。我们的项目经理对医院的信息化条件和基础管理情况进行了调研,并提出了一下几个修改意见。
  1. 数据结构设计导致数据信息采集可能产生不准确的结果
佛山市南海人民医院采用的信息系统在数据结构设计主要采用以“科室”为存储单元的数据结构:每次创建新的“科室”时,数据系统便自动创建一整套关于“科室”的详细数据结构,而各个科室之间的信息相对独立,这种模块化的设计,对数据访问的性能是有益的,但程序处理的复杂度增加。这种数据结构设计会对医院的日常核算工作带来负面影响:
  1. 病人转科,关联时产生了记录重复或缺失
由于医院系统采用复杂的数据结构,理论上也是没问题的,但从实际结果来看,每个病人的原始记录是正确的,但统计结果确不一定正确。产生差异的主要原因是数据对应关系的复杂化引起(或因异常产生)。
  1. 人员编号混淆,多重身份
同样的原因,在每个科室的医生进行跨科室诊疗时,由于系统原因会产生不同的医生记录。例如:医生A在妇科的工号为001,当A到产科进行诊疗时,由于科室的数据相对独立,产科在自己的数据中新添加了医生A的信息,产生新的编号002。
这种现象在医护人员之中尤为明显,人员编号的混淆,造成一个人的双重身份,甚至是多重身份,容易造成数据核算的不准确,影响各种统计数据。
解决方法:报表数据来源更改
由于报表数据的不准确的主要原因是日报表等数据的不准确,所以更改报表的数据来源,直接从原始数据中提取,进行加工操作,可以杜绝报表错误的源头,使得报表数据准确无误。
  1. 中间表的统计存在数据遗漏,影响核算结果的验证
各种统计报表有些是从日报表中产生。但在日结时,系统存贮存在遗漏或补记帐,造成在此日报表的结果上进行汇总的数据产生偏差。
解决方法:在项目验收时,采用如下方法进行数据验证。
a、数据记录抽检
    由院方随机抽取100到1000个病人的记录,进行详细的数据校对,确认数据准确无误后便可确认数据来源基本准确。
b、数据库汇总数据检查
进入数据库中,对各项数据的详细汇总进行数据校对,确认各项汇总数据准确无误后便可认为数据来源准确。
  1. “执行医生”填写不规范
佛山市南海人民医院在日常工作中并未要求明确“执行科室”,甚至从来没有注意过“执行科室”这一概念,导致很多项目的成本和收入分摊未能准确执行。
解决方法:增加“执行科室”功能
“执行科室”的制度化需要医院的管理层下达有效的管理制度,确定“执行科室”的规范化。虽然在一开始执行“执行科室”制度的时候会产生种种困难,但是医院管理层应该加强管理力度,采取一系列的奖惩措施,保证“执行科室”的有效实施。如不填写执行科的科室,执行收入冲公。
  1. 药房出库记录缺失
我们还发现,贵院在药房出入库上的管理有缺陷:药房的入库有着正确详细的记录,但是出库记录缺失,造成药房记录只能入库,却从未发生出库。这种现象在二级库中也同样存在,各个科室的药品也存在着只有入库信息,而缺失出库信息的现象。这就导致了医院药房药品库存不准,影响了核算中的药品购入成本的统计。
解决方法:调整药库、药房系统,准确记录出入库信息
鉴于贵院在药品管理的过程中的缺陷,我司认为,要想管理好医院的药品管理,一方面要严格做好药房的各项出入库记录,严守把关;另一方面在于his供应商进行联系,保障药品的出库记录。进而改善药品管理的功能缺失。否则只能按进销差价率来计算药品的购入成本。
总体而言,医院基本满足项目建设的要求,但上述问题对医院营运管理系统项目建设的实际效果将产生直接的影响。只有在妥善解决上述问题的前提下,我司的“医院营运管理系统”各个功能才能正常工作。
新的障碍
在我司提出调整意见之后,医院信息科积极配合,联系HIS厂商对相关功能进行了调整,以满足项目建设的需要。我公司也被梁主任新的绩效思路所打动,高度重视该医院的项目,由总工程师戴贻江亲自担任该医院的项目经理,并配以技术骨干人员参与项目。梁主任和医院对我司工作人员丰富的医院业务知识以及技术能力表示十分的肯定。院长高度重视该项目,还特地给戴工分配了一个副院长办公室。梁主任对项目充满信心,期待她新的绩效宏图尽快实现。
然而,现实并不如现象中美好,项目还是遇到了困难。
之前,我们在项目调研时,已经指出了收费系统中缺乏“执行科室”填写的功能。尽管信息科很快组织力量添加了这个功能,但是还是经常发生数据异常。例如“手术治疗费”发生在检验科,“B超”项目又发生在CT室等,这样的数据结果肯定无法用于管理。究其原因主要有二,一是HIS系统的“执行科室”功能很不稳定,经常出现莫名其妙的错误。二是,医生日常工作繁忙,难免出错。执行科室的准确性意义很大,这个是评价医技科室工作量的重要指标。
要解决这个问题,其根源在HIS。但是HIS系统业务逻辑关系复杂,一时查不出原因,也不可能因此更换HIS供应商。无奈之下,梁主任召集了所有检验、检查科室的科主任,系统中查看各科的执行项目,总结错误类型。然后我们在“医院运营管理系统”中提供了纠错功能,让在某个科室发生的某类项目自动调整到其真实执行科室。比如把”X线检查”调整医学影像科,把检验科的“手术治疗费”去除等。经过系统的“纠错功能”,才基本消除了数据异常的影响,让数据达到管理的需求。

 
1.两套核算体系
虽然之前有过全成本核算系统不成功的经验,但是梁主任认为全成本核算并没有错,还是错在用途。全成本核算应该用于科室经营效益分析,而不能用于绩效分配。医院应该同时进行两套核算,全项目、全成本核算的财务核算,与部分项目、部分成本的管理核算。
管理核算将作为这次项目的重点与绩效分配直接挂钩,它将根据管理的需要进行定制,不受财务的规则约束,充分考虑临床科室的实际业务需要,和医院的管理要求灵活调整,在科室管理中发挥更重要的作用。

 
2.核算收入的鉴定
收入分配是管理核算中的重点问题。他不仅仅应该体现出不同科室的医疗行为的劳动价值,同时也应该体现出医院管理的意志。这些年来,随着科室经济核算向精细化发展,其收入分配方法也在不断的改进。
2000年开始大部分以后开始采用的“双记账”法,这种办法的优点是计算、操作都很简单,却有2点弊端。一是容易造成“收入虚高”,开单科室和执行科室的收入总和是实际医院收入的两倍,不仅难以客观地评定科室对医院的贡献,也容易使得业务量变化时科室奖金结果产生较大的波动。二是医院无法对科室医疗行为进行有效的引导,因为所有的医疗项目都是100%计算收入,从经济效益上所有的医疗项目对医生来说基本是无差别的。
鉴于以上的2个弊端,很多医院开始采用“分成法”来分配收入,即把医院的收入项目分为检验、检查、手术、治疗等4到6类,不同类别按照“2,8开”或者“4,6开”等分给开单科室和执行科室。这种方法避免了收入虚高的问题,但还是显得粗糙,达不到精细化管理的要求。
现在医院收入分配一般采用“工作当量法”,它在“分成法”上做了如下改进。
细化执行当量设置体现真实劳动价值
同样是检查项目,在执行过程中,执行科室操作的难易程度差异很大。有些可能主要依赖于设备完成检查,有些检查项目则需要更多的手工操作。因此不能笼统的分为“3,7开”或者“4,6开”,必须要认真分析不同医疗的项目执行科室投入的人力以及难易程度、风险程度等多重因素,深入细化分类,真正体现出不同医疗行为的劳动价值。
细化开单当量设置体现管理导向
由于医院收费受物价规定所限制,物价的制定又不能完全体现出每个医疗项目的经济效益和社会效益。对于医院来说,肯定希望科室多开展一些新项目,一些社会效益经济效益俱佳的医疗项目。因此就需要增加这些医疗项目开单当量,以鼓励这些项目的开展。反之有些项目效益不好,容易对病人形成过度医疗,则需要降低甚至取消开单当量的比例。
“优先级”设置
有时候,同一的医疗项目在不同科室开展,其具体执行情况都不同,在工作当量中都需要体现出来。
“工作当量”的设置是科室经济核算工作中的关键,设置好“工作当量”不仅体现参与各方的劳动价值,更可以有效的引导不同医疗项目在医院开展,从而改变医院的收入结构,让医院沿着健康的轨道发展。
引入“护理当量”
现在很多医院采用医、护分开核算的管理模式,对一些有护士参与的医疗项目分配一部分收入给护士,以体现护理的劳动价值。
引入“协助当量”
医院有些项目需要第三方的协作才能完成。比如胃镜检查项目,需要消化内科协助,因此该项目会给消化内科20%的协助当量。
区别“门诊”和“住院”
同样的医疗项目在门诊和住院发生时,不同参与方所体现劳动价值会有所区别,所以需要区别对待。
南海区人民医院这次也采用了“工作当量法”。根据医院的收费项目以及实际管理需要,一共分为60多个小类。
下图为收入当量分类示意图:

例如心电图检查项目,在住院心电图检查时,有护士参与工作,而门诊心电图检查时,护士却没有参与。因此其当量分配如下:
  开单比例 执行比例 护理比例 协助比例
住院 30% 70% 5% 0%
门诊 30% 70% 0% 0%
再例如胃镜检查项目时,需要消化内科协助,其当量分配如下:
  开单比例 执行比例 护理比例 协助比例
住院 20% 60% 0% 20%
工作当量表的测定是经济核算的重点工作,南海区人民医院通过该工作不仅相对客观的评价职工的劳动价值,也将医院的发展规划与具体的医疗项目结合起来,引导科室向更好的方向发展。
 

 
3.整理固定资产数据
基础数据的整理和规范也是项目的基础工作,这不是简单、笼统的进行数据对接,必须要根据各项成本在科室的实际使用情况来进行精细化的处理,例如医院的固定资产管理。
医院的设备众多,虽然一般设有专门的设备科,但其主要负责设备的采购和维修,对设备在科室具体的使用状况所掌握的信息并不准确,很少有医院设备科的账目记录准确。相对而言,财务的固定资产账目较为准确一些,但是这套账目是完全根据财务要求来记录的,并不能完全满足科室管理的要求。
例如:折旧成本归属不够具体
手术室有很多设备,有些设备的实际使用科室只有某个或者某几个科室。现在一般医院在经济核算时,都将手术室所有设备折旧作为手术室的成本按照四级五类的分摊方法分摊给临床了,这样就不是十分的合理。这样的情况还会在多个科室在同一病区中出现。
因此我们在做科室经济核算时,就不能完全按照财务的固定资产账目来进行成本处理,必须要区分哪些设备是公用设备,哪些设备是专用设备。要根据实际使用情况来采用更有针对性的成本处理方法,从而更加有效地加强设备的管理。
折旧期限不够灵活
医院为新科室购入新设备时,为了鼓励科室发展,就不能完全按照财务原则进行设备折旧,可以适当减免一部分折旧成本。待到正常折旧到期后,再进行超期折旧把减免的成本补齐。这样的灵活处理方式,更加符合科室管理的需要。
设备报废的及时性
设备的购入、报废等操作,财务处理都有严格的流程,有时候需要等待上级部门的审批,运用在实际的科室管理中缺乏足够的灵活性和及时性。我们在做科室核算中的设备管理时就需要根据管理的实际需要更加灵活的处理。
要让设备管理落到实处,还需要采用更符合科室管理要求的折旧处理方法,很多医院采用“谁受益谁承担”的经济学原则处理设备折旧成本。具体方法如下:
如:CT设备的折旧,假设折旧金额是1万元/月,开单科室与执行科室的折旧比例是70%:30%,骨一科CT业务收入是8000/月,骨二科CT业务收入是10000/月,骨三科CT业务收入是12000/月。
计算方法如下
CT室承担的折旧费用是1万×30%=3000元
骨一科承担的折旧费用是1万×70%×8000/(8000+10000+12000)=1867元
骨二科承担的折旧费用是1万×70%×10000/(8000+10000+12000)=2333元
骨三科承担的折旧费用是1万×70%×12000/(8000+10000+12000)=2800元
那么,如果某科室准备采购一台大型设备,采购后之后只有该科室使用的话,他则需要承担大部分成本。因此科室采购之前就需要认真考虑有无采购需要。
当然,一些确实病人需要、社会效益高,而经济效益一般的设备,可由医院承担一部分成本。
另外我们在核算过程中还支持科室之间的设备互借。由于设备折旧成本按照业务量进行分摊,科室也乐于将设备借于其他科室使用。这样既降低本科室成本,还可以获得相应收入。这样可以避免医疗设备的重复采购。
因此,要想真正把设备管理落到实处,除了设备科与财务科的正常工作外,更需要将设备管理与科室核算有机结合起来,让临床科室共同参与到设备管理中来。

4.建立准确的人事信息
南海区人民医院的绩效分配模式与人事考勤息息相关,就需要更准确的记录考勤信息,要求考勤数据精确到半天。医院临床人事调动比较频繁,尤其是护士更是经常调动,人事科得到的调动信息往往是滞后的,或者是不完整的。
想要准确的记录人事调动信息,光靠人事科是不行的,必须建立垂直调动的制度。即护理人员调动由护理部直接操作,医生调动由医务处直接操作,行政、后勤人民则还是由人事科负责操作,这样来确保人员及时调动,考勤信息记录准确。虽然护士、医生分别由护理部和医务科直接调动,但是人事科可以在计算机系统中统一审核,并且可以查询所有的调动记录。
在人事考勤方面,很多医院都想过办法,甚至用上指纹考勤等办法,但是收效都一般。南海医院的做法是采用缺勤等级,以请假条为准。而且还有区分请假的种类。下图为南海医院不同请假种类的考勤系数设置:

另外医院存在一些“一人多岗”的情况,也要详细记录其情况,以便更好地处理人力成本。
最后,计算机系统还应该记录完整的人事基础信息,建立人事档案,并作相关人力资源分析。例如科室的年龄结构,实践证明:同一科室低级、中级、高级职称的年龄差距应该在10岁左右为佳,这样更加便于人才梯队的培养。此外,还需要对不同学历、职称等属性进行综合分析,以最佳的人力资源结构确保医院发展。
5.医、护分开核算
为了更好的控制成本,分清医生、护士之间的权责关系,南海区人民医院还进行了医、护分开核算。
做好医护分开核算并不容易,有些医院也走了一些弯路。比如有个医院曾在几个科室做试点,运行几年后反而引起了医护间的矛盾。原来是这样进行核算的:医生的收入归医生,护理的收入归护理。所以,有些可开可不开的护理项目医生就不开,因为这些护理项目医生没有收入且会影响了医保比例,于是医生不开,那么护士就少了收入,自然矛盾更大了。其实,该院的做法违反了两条基本的核算原则:第一,医生和护士在经济管理中的职责不同,医生的主要职责是创收,而护士的主要职责是控制成本。现在均用收入减支出来考量医生和护士的经济管理工作,这样缺乏了正确引导,管理效果自然不佳。第二,收入意味着权利,成本意味着责任,因此收入一定要与实际的权利相配比。该院的核算方法,医生拥有全部的处方权,却没有得到全部的收入,必然会引起矛盾。
要做医护分开核算,首先必须认清医护间的差异。实际医疗过程中,病人跟着医生走,护士直接为病人间接为医生提供护理服务。医护不是一个简单的对等关系,就像是后勤与临床,存在一个提供服务一个购买服务的关系,他们处于不同的核算层级中。之前的“医护分开核算”实际上是不承认医护间的差异,与真正的医护分开的宗旨背道而驰,施行过程中必然遇到阻力。真正的“医护分开核算”确切地说应是“医护分级核算”。
医护分开核算收入的处理:

在实际经济核算中,护士所得到不仅仅是护理项目的收入,一些护理参与的医疗活动都会获得一部分收入。
比如:
  开单比例 执行比例 护理比例 协助比例
肠镜检查 38% 62% 10% 0%
五官内镜检查 40% 60% 20% 0%
注意:这里护理所有活动的收入比例为不同层级的虚拟收入,并不影响医生的收入。医生、护士位于不同的核算层级,护士得到护理项目收入,而医生获得与其相关的全部核算收入(工作当量分成后的收入),其中包括护理项目收入。
 
医护分开核算成本的处理:

护理组除了承担自身的人力成本外,主要承担卫生材料成本、病区的房屋和设备折旧成本。但病区的房屋和设备折旧成本将通过一定的方式转化为护理组成本(一般采用床日成本的方式)转移给医生组。因此,护理组剩余的成本主要为人力成本和卫生材料成本。而医生组除了需要承担自身成本以外还需要承担护理组成本(一般为床日成本)。
因此在对护理组核算时,采用的是“有效收入-可控成本”的方式。对护理组的经济核算重点不在收入,而在可控成本(人力成本、卫生材料成本),旨在发挥护士在病区中成本控制的能力。
在对医生组核算时,医生组将获得全部的收入,和几乎全部的成本。一来,希望医生努力提高业务量,为医院创造收入。二来,让医生组有了床日成本的概念。
床日成本是指将病区发生的成本总和根据病区的床位数,换算出该病区的单床日成本,然后根据病区中每个病人对应的医生组转出。床日成本不仅合理地实现医生组、护理组之间成本的转移,让医院可以实现跨病区收治病人,更让医生有了床日成本的概念。众所周知,外科病人手术前后费用较高、内科病人入院前三天费用较高。如果没有床日成本的概念,即便收入再少,科室也不愿让病人出院。现在有了床日成本的概念,如果当天收入少于床日成本,可能导致“亏损”。这对于提高床位周转率,缩短平均住院日很有帮助,不仅提高医院的床位使用率,也能降低院内感染率。
下图是医护分开后,医疗组和护理的损益表:


医院通过医、护分开核算不仅实现了跨病区收置病人,还分清医、护之间的责任和权力。即在经济管理中医生的的责任就是搞好医疗提高业务量为医院创收,而护士的责任则是管理好卫生材料努力控制病区的成本。
 

 

三、绩效分配—价值、公平、自由

在奠定了“医院运营管理系统”扎实的数据基础之后,项目进入了数据的应用阶段,也是最关键的阶段—绩效分配。
鉴于上级管理部门对南海区人民医院奖金总额的控制的实际情况,梁主任认为医院首先要做好总额预算。在确定当季奖金总额后,再将其分为3个部分,即临时性奖励、工作效率奖以及人群奖。
 示意图如下:

临时性奖励:是在当考核期内,对于受到上级部门、患者或者媒体表彰的,对医院带来积极影响和荣誉的职工的奖励,其中数额由医院领导班子决定。
工作效率奖:与工作效率相关的奖金,意在一些特殊科室的重点项目上鼓励员工的积极性,提高工作效率。
例如:急诊科工作效率奖
急诊科与其他门诊住院科室不同,需要经常出车急救,提高工作效率,多出车不仅可以多抢救病人,提高医院社会效益,同时也能为医院带来经济效益。所以,医院把“120出车次数”作为一个工作效率指标考核急诊科。
另外,医院之前对急诊科和临床科室一样采用收支结余的方式靠考核,急诊科为了增加收入,急诊医生就会在急诊科开展很多不是特别必要医疗项目,诸如很多检查之类,然后再送到住院。由于病人已经在急诊做了很多检查,对住院医生来说,病人的“经济价值”就降低了,就不太愿意收这样的病人。这种情况,不仅打击住院医生的积极性,更重要的是,病人在急诊接受治疗远不如在临床科室接受治疗来的专业。医院希望急诊科医生在对病人进行了紧急处理后,将病人送往相应的专科治疗。所以,医院还把“转住院人次”作为另一个工作效率指标考核急诊科。
外科系统工作效率奖
手术是外科的重点,南海医院作为南海区最高级别的三甲医院,医院更是希望外科多开展一些下级医院没有条件开展的高精尖的手术,促进学科发展,创造更好的社会效益。因此,南海医院将手术进行分级,在规定的4类手术基础之上,还添加了难度最高的第5类手术。并对不同的手术类别设置了相应的分值,对外科进行“手术补贴”。
医技科室的工作效率奖
南海医院业务量繁忙,医技科等候检查的病人经常需要排队,另外医技科的设备价格昂贵,医院希望医技科室医生提高工作效率,一方面减少病人排队等候时间,另一方面也为医院带来更好的经济效益。
另外,医院还设置门诊诊金工作效率奖等。
人群奖金:医院按照不同人群(考核类型)分别进行绩效分配的奖金总和。
人群奖金是本方案中的核心内容。
经过多年来的摸索,梁主任心中已经有了合适绩效分配的模式。即首先以岗位价值评价为基础,将医院的总奖金切割到住院医生、门诊医生、医技医生、临床护士、医技护士、行政、后勤等不同人群,这是第一次分配。然后根据不同人群的特点以及考核要素进行第二次分配到各个核算单元,这是第二次分配。最后各个核算单元内部分配到个人,这是第三次分配。

下面本文将这三层分配的要点和做法分别简单介绍给大家。
1.不同人群之间奖金比例如何定?
“医生、护士之间的奖金比例应该怎么切?”我在医院介绍了医、护分开核算和护理垂直管理之后,很多医院都会提这个问题。
之前大部分医院还是通过科室收支结余*系数的方式,把奖金分到科室,然后由科主任和护士长自行决定医、护之间的比例。越来越多的医院意识到其中存在的弊端,这个无疑是埋下了科室内部矛盾的种子。而大部分时候护士处于弱势地位,往往成了吃亏的一方。这也使得很多的护士纷纷逃离了医院。
合理控制医生、护士之间的奖金比例已经成了大多数医院管理者的共识,实际上需要切割除了医生、护士,还有医技、行政后勤等。然而这个比例该如何确定?
医院的常规做法是,根据各科历史实际发放量,分别归集出医生与护士的奖金总和,然后以此为依据,结合医院管理的主观要求,进行调整,这样来确定比例。
这样的做法在实际工作中遇到了三个困难。1、医院的人数一直在变化,而不同人群的人数变化不同。一段时间后,之前测定的医、护之间的比例就不适用了。2、医院的业务量处于增长中,各个科室发展速度不一,如果门诊、住院、医技等科室发展速度各不相同,也会导致之前测定比例不再适用。3、这样的比例划定办法是采用绝对主观的经验主义做法,缺乏足够的依据,推行过程中可能遇到一定的阻力。
那么有没有更好的办法来确定医生、护士、医技等不同人群之间奖金的比例?

 
2.一次分配——价值的平衡
南海区人民医院的梁主任想到了之前的定岗定编,以岗位价值为基础来确定不同人群之间的比例。
具体的做法是岗位价值=人群系数(考核类型系数)*岗位系数。
其中考核类型系数是反映不同人群在医院全体职工中的重要程度的综合系数,要考虑不同人群的人才稀有程度、从事工作的风险程度、劳动强度等。
南海区人民医院将全院职工划分为:住院科室、医技科室、门诊科室、临床护理、医技护理、行政、后勤、药剂科室、联动人群等9个不同的考核类型。其中联动人群是指在医院中一些公共服务类岗位职工,如导诊等。其考核类型系数如下:

这个系数反应了不同人群在医院中的重要程度,将住院科室设置为最高的130分,说明医院在绩效分配中向临床倾斜,向高风险、高难度岗位倾斜的思路。
岗位系数则是相同人群内,每个岗位的重要程度和贡献程度。南海医院全院一共设置58个岗位,由于篇幅所限这里就全部列举了,我们例举住院科室和门诊科室的岗位作说明:
住院科室的岗位系数设置:
序号 岗位 分值
1 住院科主任 1.20
2 住院医生 1.00
门诊科室的岗位系数设置:
序号 岗位 分值
1 门诊科主任 1.20
2 门诊医生 1.00
3 门诊技师 0.85
因此住院科室主任的岗位价值分为住院科室考核类型分*住院科主任岗位系数=130*1.20=156分。而门诊医生的岗位价值分为门诊科室的考核类型分*门诊医生的岗位系数=117*1.00=117分。
上文谈到了岗位的数量与质量,我们如何来区分同样岗位不同人之间的差别,南海医院采用另外一个参数——核算比例。
核算比例:对该岗位不同职称、不同资历、不同编制的认定。例如:新入职人员前三月计奖比例为0,入职三月后核算比例为0.5,获得医师执照后核算比例为1.0等。南海区人民医院根据实际情况,将核算比例设置从了0%-100%不等的9个级别。
在设定了每个职工的考核比例之后,根据科室内每个岗位职工的实际出勤状况来统计出核算人数。南海医院将考勤工作精确到了半天,也就是说一个考核比例为70%的职工,如果缺勤,那么当天实际考核比例为0,如果上班半天,那么实际考核比例为35%。以此类推,下表为住院科室当季实际核算人数:
 
 
 
 
 
核算人数=出勤天数/全勤天数*核算比例
序号 岗位 核算人数
1 临床科主任 36.6
2 临床医生 194.2
因此这里核算人数代表岗位的数量与质量,我们用岗位价值*核算人数,来表示该岗位的价值总和。
因此岗位当季的价值分总和=考核类型分*岗位价值分*核算人数。因此我们把每个人群(考核类型),所有岗位的岗位价值总分相加就得到了该人群岗位价值分总和。如住院科室岗位价值分总和为下:
考核类型分 岗位 岗位系数 核算人数 得分
130 住院科主任 1.20 36.6 5709.6
住院医生 1.00 194.2 25246.0
  合计     30955.6
我们便得出了住院科室当季的岗位价值分总和30955.6分。以此类推,也可以算出医技科室、门诊科室、临床护理、医技护理、行政、后勤、药剂科室、联动人群其他8个人群当季的岗位价值分总和。
然后就以每个人群当季得分在全院得分总分中的占比将医院的人群奖金分配到每个人群。

也许有人立即会问:“那岂不是人越多,核算人数就越高,人群奖金就越高了?如何解决人员效率问题呢?”
别着急,关于这个问题,我们将在下面的人群内部分配中解决。

 
3.二次分配:引导科室发展
通过基于岗位价值的一次分配,已经确定了不同人群的奖金总和,那么不同的人群内部怎么分配呢?
接下来的二次分配,就要把每个人群的总奖金分到每个核算单元。那就要根据不同的人群(考核类型)的特性,采用有针对性的绩效分配方法,充分调动不同人群的工作积极性。
例如:住院科室的分配方案主要从业务量和收支结余方面考核。
医技科室的分配方案主要从业务量和设备使用效率方面考核。
临床护理的分配方案主要从护理工作量和成本控制方面考核。
其他不同人群(考核类型)将根据其特性、和管理要求不同,采用针对性的绩效分配方法。
下面本文例举住院科室和临床护理二次分配方法。

 
4.住院科室的二次分配
住院科室是医院高技术含量、高风险、高劳动强度人群,是医院管理的核心所在。对临床科室的绩效分配方案既要激励临床科室提高工作效率,增加医院业务量,又要保证医疗质量与安全。
对于住院科室的奖金分配,医院都希望所有科室都积极增大业务量,同时强的科室多为医院创造贡献,弱的科室医院给一定的扶持,控制好彼此之间的差距,所有科室和谐发展。
如何才能既要鼓励科室积极发展,又要调节好科室之间的差距呢?之前大部分医院常规的做法有两个:
一是通过分配系数来调节。这个方法是给新科室,弱科室高系数,给强科室低系数。这个方法有个很大隐患,就是新科室发展起来后,分配系数很难下调。而分配系数带有很强的主观性,分配系数的确定也十分困难,经常会被扣上不公平的帽子。
二是通过目标管理来实现。一般是每年给科室设置一个新的目标,常规的做法是预计全院的增长率,然后以各个科室去年的完成情况作基础,同比上涨。科室目标管理对激发科室的积极性,以及平衡科室之间的人均奖金效果很好。但是最大的难度是目标难以确定,尤其是那些业务量接近饱和的医院。
南海区人民医院之前也是希望采取科室目标管理的办法,但是由于医院地处市中心,医院的规模受到限制。医院在经历了前几年的高速发展之后,有些科室的发展速度逐步放缓。这就让目标设定的难度加大。如何合理的设定科室目标,又要有效控制强弱科室之间的奖金差距,就成了一个大难题。
这深深的困扰着梁主任。之前设置目标以历史数据为依据进行同期纵向比较,来设置绝对目标。如果这个方法难以行通,能不能通过科室之间的纵向比较来实现目标的设定呢?沿着这个想法,结合院长要求责任权利同时下放给科主任的思路,梁主任研究出了“科室浮动目标管理法”。

 
5.浮动目标管理法
梁主任认为,越大的科室占用更大多设备,配合更好的人才,就应该为医院创造更大的价值。因此浮动目标管理法的基础是用科室的人均效益进行横向对比。
注意:这里人均效益中的人不是科室中的自然人,而是采用科室的核算人数,这个数同时反映了科室中人员水平的不同构成,以及人员的出勤状况。这不仅要求资历老,职称高的医生发挥出应有的价值,也揭示了考勤的本质,考勤不是到岗,而是有没有发挥应有的作用。比如感染科与肾内科同样是7个人,但是实际的核算人数为6.3和6.0。
因此,对临床科室的绩效管理是首选利用共性指标在临床科室之间进行横向比较和竞争,然后针对不同科室选择针对性的关键指标对科室发展进行引导,再结合医疗质量、安全指标、行政管理指标等多维度绩效考核,最后建立重点管理项目的奖惩机制

 
  1. 根据管理需要共性指标进行竞争
根据医院管理需要选定一个或者多个有横向可比性的共性指标,并设置权重。 南海区人民医院对住院科室人均效益的考核,采用了两个指标“出院人次”和“计奖收支结余”。其中“出院人次”占权重20%,而“计奖收支结余”占权重80%。值得注意的是,这里的“计奖收支结余”源于管理核算的结果而非财务的全成本核算。
住院科室的人均奖金之间差距的控制也是一个让人头疼的问题。为了不至于让某些科室的奖金过高而打破平衡,有些医院甚至采用了“封顶”办法,实践证明这种做法会大大的挫伤医生的工作积极性。梁主任利用“浮动目标法”的相对差距设置来解决这一问题。
南海区人民医院设定的最高和最低的人均科室奖金之间差距为20%。那么最低科室得分100,最科室的得分为120,分差为20。
上面已经选定的两个指标——“出院人次”和“计奖收支结余”,我们先计算出:
每分值得分=(人均完成最大值-人均完成最小值)/差距分,然后就可以计算出这个指标每个科室的初始得分情况。
下表为骨一科和妇科科室初始得分情况:
  核算人数 指标 完成值 人均创值 指标得分 科室初始得分
骨一科 8 出院人数 335 70.5 23.56 110.35
收支结余 881605.95 110200.74 86.79
妇科 13.4 出院人数 404 30.06 22.37 113.44
收支结余 2122315.31 157898.62 91.07
 
  1. 选定个性指标引导科室发展
根据各个科室的不同特点,选定若干个个性指标,并设定标准值和得分方法,引导科室发展。
例如骨一科和妇科个性指标情况如下:
科室 控制指标 标准值 完成值 上限 下限 增量 增量分 得分 合计
骨一科 材料成本占比 77% 77.09% 10 -10 1% 2 -0.17 -0.17
妇科 材料成本占比 4% 4.46% 10 -10 1% 2 -0.92 -6.23
百元设备效益 2300 2238.92 10 -10 1% 2 -5.31
 
因此骨一科的最后得分为:110.35-0.17=110.38。
而妇科则是:113.44-6.23=107.21
再结合岗位分和出勤人数,最后得到科室岗位奖金结果如下:
科室 岗位 岗位奖(单位元)
骨一科 临床科主任 8522.74
临床医生 99618.34
妇科 临床科主任 8277.98
临床医生 162068.66
  1. 进行绩效考评
再将所有科室因考核扣除的奖金汇总按人头数返还到各个科室。既达到考核目的,又使得临床科室总奖金不变。
科室 岗位 岗位奖 考核得分 扣款 返还 岗位考核奖
骨一科 临床科主任 8522.74 99.2% -68.18 34.56 8489.12
临床医生 99618.34 99.7% -298.86 344.45 99663.93
妇科 临床科主任 8277.98 99.8% -16.56 36.56 8297.98
临床医生 162068.66 99.4% -972.41 683.67 161779.92
 
  1. 建立奖惩机制
为保障医疗安全,医德医风、药品管理、医保管理等重点管理得到落实,还需建立明确的奖惩机制,其结果直接在岗位奖金中扣罚。

 
6.浮动目标管理法的优点
这样利用“浮动目标法”就完成对了所有临床科室的排序。这个方法有以下几个好处:
  1. 从“人”均效益出发,向岗位要价值,要求能力大的人多作贡献。
  2. 将人事考勤落到实处,不仅要求人在岗,还要发挥作用,否则反而拉低科室人均。这样的考勤办法操作简单,收效好。
  3. 科室得分差距为事先人为设定,最高和最低永远为20%的差距。
  4. 消除了分配系数,所有科室一视同仁,体现公平。
  5. “动态封顶,动态保底”,在差距永远为20%的情况下,处于第一名的科室只要在原先的基础进步,虽然本身得分不变,但是会影响每分值变化,从而影响其他人得分,使得自己总得分中的占比提高。最后一名的科室也是如此。
  6. 横向、纵向同时比较,科室不仅仅要自身发展,而且人均发展速度不能落后与其他科室,否则科室得分依旧会降低。

 
7.临床护士的二次分配
今年年初我们去到佛山一个医院调研,护理部主任告诉我们她这里经常会有岗位调动申请单,很多护士甚至会找院外的关系来做工作,希望调到采血室、血透室等这些岗位,又轻松,又不用加夜班,奖金还高。
这些问题的出现主要还是护士的奖金分配方案不合理造成的。
大部分医院,护士和医生的奖金都是捆绑核算的,科室效益好,护士的奖金就高,效益不好奖金自然就低,和护士的实际工作量不一定成正比。有些工作岗位既轻松待遇又好,有些则工作多风险大还待遇不好,造成护理岗位分配中的“码头现象”,其实就是实际工作量和奖金不挂钩造成的。
形成这一现象的原因在于,现行的绩效分配方案中,将护理收入作为考核护理工作的主要指标。其弊端有二:1、护理项目受国家物价规定所限,不能完全体现护理的劳动价值,2、同样的护理项目在不同病区操作难易程度、风险程度都不一样。所以问题的本质在于护理的绩效奖金分配与实际工作不匹配。造成护理岗位的“性价比”各有高低。
现在有些医院采用护理时数的方式对护理进行考核护士工作量,护理时数的计算一般依赖于医生所开医嘱的护理等级。经过调研实验,采用护理时数考核护理工作量时,医生为了帮助同科护士提高绩效,会更多的开“一级护理”的医嘱,实际上做“二、三级护理”的工作。这样不仅加重病人负担,还会导致对护理工作量评定失去准确性。
南海区人民医院采用 “护理垂直管理”来解决这一问题,护理垂直管理包括护理垂直绩效管理,护理人事调动垂直管理、护理干部垂直管理等,这里重点介绍护理垂直绩效管理。
护理垂直绩效管理是将护理的绩效奖金从医院总奖金中独立出来,首先通过一级分配到各个护理组,然后在护理组内部完成二次分配到个人。
护理的二级分配
护理分配中首先以经济结余和工作量作为依据来完成一次分配到护理组。
一般护理的总奖金切割为2个部分,前一部分根据结余进行分配到护理组,后一部分根据工作量进行分配护理组。具体的切割比例要视医院的实际情况而定。
护理组的奖金=工作量奖金+结余奖金
工作量奖金:护理工作量的总奖金×(该护理组当月工作量得分/所有护理组当月工作量得分总和)
工作量的统计是通过对收费项目中的护理项目进行分值设定、统计,来完成对护理小组工作量的考核。
结余奖金=护理组的收入-护理组的成本(大多医院只计算护理组的可控成本)
为了加强护士在对成本控制中所发挥的作用,在护理分配中还要使用护理的经济结余。经济结余是采用成本核算中护理小组的经济结余。这里我们建议采用“医、护分开核算”对护理小组独立进行核算,这种核算模式不仅利于分清医护之间的责权关系,也可以实现跨病区收置病人,从而提高床位的使用效率。
下面本文就工作量统计的过程作简单介绍。
护理分值的设定
要打破科室的界限,统计护士的实际工作量,首先就要对所有护理项目进行工作量评定,即为每一个护理项目设定分值。
护理分值是一种衡量护理人员工作量的有效方法。它将护士的工作以风险程度、技术含量、工作强度、工时等因素进行合理的区分、量化,形成一种用来考核护士工作量的方法。护理分值可以有效并且规范化地体现出每个护理项目的工作量。实行护理分值方法,可以在护理垂直管理中有效地计算每个护理小组的工作量,以此作为一级分配的一个重要考核指标。
采用护理分值方法,既体现出护理工作的劳动价值,又体现了“同工同酬”以及“奖勤罚懒”的思想,进而进一步调动护士的工作积极性,提高工作效率。护理部结合项目的工作强度、技术含量、风险程度、工时等因素设计好护理项目分值的基本单元,并且划分好基本单元的有效的等价类。
下图为部分护理项目的分值:

护理组工作量的统计
有了护理项目分值做基础,系统将会自动统计出每个护理组的工作量,如下图所示:

另外还需要考虑到同样护理项目在不同病区中的实际差异,还需要引入护理系数。例如血透室护理组系数为1,而ICU护理组系数则为3。
 

通过护理分值的设定和统计,来得到每个护理组的实际工作量,并以此为依据进行一级分配。这种做法科学、公平,可操作性也强,但是我们在实际处理中,也要充分考虑历史原因。如有必要的话可以将奖金切割成2个部分,前一部分根据结余进行分配,后一部分根据工作量进行分配,以减小绩效调整中的阻力。
护理组的内部分配
相同护理组内工作量性质相对一致,我们在二次分配中可以采用统计考勤得分的方式来进行分配。
护理排班是为了方便护士长进行护士排班的一种高效实用的辅助工具。护理排班是将各个护理组的护士进行合理的排班,形成规范性的排班文档,并以此作为有效的考核护理工作量以及考勤工具。护理排班的目的是有效地对护理工作量进行考核,并且在日常工作中担当护士长的管理工具,对护士的考勤进行有效的审核。
护理排班的内容主要分排班类型以及节日类型,排班类型分为空、P班、N班、主班、休息、产假、病假、门白、预备班、责1班、责2、责3、责4、责5、护士长白班等,排班类型不同,护士所得的工作量也不同;节日类型分为空、春节、五一、十一、元旦、清明、中秋、端午、周末等。通过排班类型与节日类型来多元化护理排班系统,使得护士长可以更好地管理护士排班。
下图为不同班次的分值设定:

下图为某个护理组某周的排班情况:

下图为利用护理排班和班组信息得到的护理考勤得分:

根据一个护理小组内,不同护士的考勤得分完成二次分配。
通过上述“护理垂直管理”的方案,就可以有效的消除不同护理岗位之间的“性价比”差异,从而解决护理岗位分配的“码头现象”。

 

四、结语

本方案为南海区人民医院绩效管理团队多年摸索后,潜心研究数月所创,在项目建设过程中又进行了大量的测算和调整。医院定制管理标准,鉴定岗位价值、完善人事考勤、科学的进行经济核算,然后将科室的权利和责任合理的下放到科室,充分发挥科室自主创新的能力。用市场经济的方式进行医院内部管理,给员工极大的管理自由,让医生在充分的内部竞争体现自身价值,真正的体现出绩效分配中的公平性。
南海区人民医院成功适应本方案后,已经有多家三甲医院前来参观考察,学习并模仿本方案。这套方案对于业务量发展趋于饱和状态的三甲医院十分合适。

 

五、绩效管理工具

要真正做好绩效管理光有好的方案是不够的,必须要有优秀信息工具提供保障,才能将绩效管理方案的理念、医院实际情况和日常业务流程有机结合起来。更可以将医院管理者和医院职工达成思利益、行动上的统一。真正让绩效管理在医院发挥巨大作用。那么好的医院绩效系统应该具备哪些特点呢?
1.完善、精准、规范的医院基础管理
国内医院经过这些年的信息化建设,一般都具有:收费系统、财务系统、后勤、物资系统等,有些医院还建设了PACS,LIS等系统,经过积累,形成了大量的数据。但是这些管理系统和数据基本是以病人为中心为临床业务提供服务的。而且这些系统之间往往是孤立的,信息孤岛就形成了管理上的孤岛。
所以首先应该通过计算机数据接口,将需要的数据从各个系统汇总到一起。然后,对医院人事信息、医嘱数据、财务凭证、物资数据、药品数据等基础数据进行规范和整理。再根据管理需要进行运算、归集成为管理所需的数据。

2. 中层干部管理平台
沟通是绩效管理的核心,如何保证高效、及时、准确的沟通也是医院绩效管理工作成败的关键。
科室、医生组、护理组的管理是医院管理的关键,科主任、护士长在其中发挥着决定性的作用。医院是高级知识份子聚集地,我们的中层干部大多拥有高学历、高智商,只要为他们设计合理的管理制度,提供良好的管理平台,他们肯定可以发挥出自身的管理作用。
医生、护士不仅需要在管理平台了解自身的情况,更要了解到医院管理者对自身的要求,及其完成情况。医院的任何管理指标最终都需要医生、护士来完成。管理数据下发后,是否获得医生、护士的认可是本项目成功与否的最重要标志。管理数据获得多方认可,使得行政管理部门和临床业务部门之间信息对称,上下沟通就不会有障碍。长此以往便能建立信任,统一思想,形成良好的医院管理氛围。
信息系统还需要给科主任、护士长提供本科室内职员工作数据和管理数据,以帮助中层干部完成科内绩效分配等管理工作。
3.绩效方案测试调整
绩效方案不可避免带有管理者的意志,也要和医院历史情况接轨。绩效方案理念设计再好,到医院实际操作时也需要测算和调整。现在医院管理要求越来越多,运算过程越来越复杂,系统必须要提供一个方案测算的功能。这样绩效工作者才能心中有数。