蓝色理想——远蓝软件项目经理工作笔记

时间:2018-04-12 作者:


晚上我去地铁站接你吧
48分钟前 短信
不用,我手机快没有电了,你安心在家等我。
47分钟前 短信
……
广州火车南站到家:地铁47分钟
广州白云机场到家:地铁21分钟
佛山市禅城区中心医院到家:地铁83分钟,从2号线列车中部上车换乘3号线最快,然后走到列车前进方向最前端换乘广佛线最快。
楼下地铁站官方公告最早一班地铁是6:05,实际上最早一班地铁是5:45
…………
2014年开始,公司开始实行项目经理制。项目经理从客户兴趣产生的那一刻开始跟踪客户需求,直至项目结束,既要做前期需求分析、项目规划工作,也要做后续的项目管理工作。项目管理的质量与客户的沟通程度大大提高,项目经理却成了公司里最忙碌的人。我作为公司新进的项目经理,负责管理珠三角地区的项目,从今年开始我真正体会到了忙碌与充实。我一大半的时间处于出差状态。我已经连续5天看不见广州的蓝天了,不是因为雾霾,而是因为我过着朝五晚九的生活。
小时候,我母亲一直希望我能够成为一名警察、医生或者律师,因为他觉得这类的工作更加稳定。其实我也一直希望成为一名警察、医生或者律师,因为我喜欢这种可以直接帮助别人的工作。也许我们的学习成绩不够优秀,也许是我自由散漫的性格与体制内的工作并不适应,也许是理想主义的我无法接受太过现实的手段,总之我未能如愿。
2006年我从理工科学校毕业之后,在机缘巧合下进入了医疗行业,尽管有些医生表示不屑,但是我坚持自己服务于医疗行业。记得当时我去公司面试时,老板对我说,我们的工作就是帮助医院管理的更好,让医院可以更好的,为更多的病人服务。
2007年,我在厦门出差时,公司临时把我调到广州负责当地办事处工作。下火车后,我看到广州火车站上“统一祖国,振兴中华”大标语,我为之一震,心中的使命感油然而生。到广州后,公司领导带我拜会了广东省医院管理学会会长张衍浩,我向他简要汇报了我的工作。张厅听后停顿了一下说道:“小张,我不太清楚你的具体工作,但是过来广州工作,我希望你为广东医疗行业做出贡献。”我听后,连声应是,胸中踌躇满志。
但是公司领导走后,广州办事处力量薄弱,我对医疗行业又知之甚少,工作展开的并不顺利。我是家中独子独孙,父母更希望我回江苏工作。由于长期出差,在女友和她家人的眼里,这实在不是一份稳定的工作,一段数年的感情也离我而去。2007年我并无建树,工作、生活上都倍感迷茫,开始怀疑当初的选择。
2008年,我和公司总部同事到湖南一家三甲医院做项目前期调研,我们来到消毒供应商了解情况,当值的护士长给我们介绍时说道,其实她之前也是在临床工作的,但是她丈夫不喜欢,于是她申请调动到了供应室。她们医院的消毒设备相对落后,她不仅每天付出大量的体力劳动,有一次不小心被手术剪扎破了手指,而恰巧临床此时诊查出了艾滋病患者。她说道此时落下泪来。我和同事被深深打动,我下定决心,为更好的医院管理,为医、护人员更合理的薪资待遇,我要在医改的第一线努力工作。
2009年是我工作相对顺利的一年,先后与南方医院等省内外数家大医院签约,办事处人员从原先2人增长到8人。但是问题很快来了,也许是地区医院管理文化差异,我们收集很多医院很好的修改程序的意见被公司总部一一驳回。明明可以做得更好,却无法完成,这种强烈无力感让我十分沮丧。
2010年我加入了远蓝软件,这里不得不提“远蓝”二字的来历,故事中有个厨师希望做出全世界最棒的美食,他要去一片传说中的海洋中去寻找一种传说中的鱼,这将是最好的食材。于是他踏上了伟大航线,去往梦想中那片海洋——All Blue。
现在,我遇到更好的同事,我的很多想法得到了实现的空间。我每天奔波于各个医院之间,和医院管理者一起探讨医院管理理念和方法,并把取得的成果分享到其他的医院。
我无比热爱我的工作,并从每一天的进步和每一次的分享中体会到快乐和幸福。
最后,感谢我的妻子,她也即将成为一名医生。
 

  • 医院绩效是否应直接分配到个人?
绩效管理是否需要考核到人?考核是不是越细越好?
佛山市禅城区中心医院的谢院长在结项会议室这样说:“管理数据要越细越好,但是考核指标要越简单越好。我们医院搞绩效管理,不是要每个医生、护士都要搞绩效、搞经营。千万不要让临床的住院医生搞经营,这样就会搞偏,临床的年轻医生就会去追逐小毛小利,思想上就歪了,会毁了他的职业生涯,这样是培养不出好医生的。我们医院搞绩效要层级管理,科主任、护士长搞经营,专科医生抓质量、住院医生只要按照标准临床路径作业就可以了。”
    我从2007年入行,帮助很多医院部署过绩效管理系统,其中基本都是二甲或者三甲医院,床位基本都在500张以上,医院的绩效方案虽然各具特色,但是基本都是考核到科室,只有个别门诊科室核算到人了。即便有个别二甲医院向我们提出希望直接考核到人,都被我们拒绝了。
主要原因是我们认为除了部分门诊科室(如口腔科的牙医、康复科的理疗师等)属于单打独斗,其他科室尤其是住院科室基本都是需要团队协作的,考核到人与实际临床业务流程不符。
    另外,我们作为软件公司要考虑解决方案的可操作性,现在的考核数据基本都是来源医生的处方信息、病人住院信息等,都是从现有医、护人员医疗业务系统中获取数据,并没有因为考核而增加医、护人员的工作量。而现有的大量业务数据(尤其是住院科室的数据)都是记录到科室或者医疗组、护理单元,若想考核到人,势必要将数据记录到人。并且现在测算到科室工作量时,都是以收费项目为主要依据,若想考核到个人,很多个人的工作量是无法通过收费项目体现的,单纯用收费项目考核个人,势必会造成科室内部很多不记录工作量的活儿没有人愿意干了,除非再去统计那些之前无记录的工作量。因此准确考核到人必将增加很多的统计工作,同时肯定会增加医生、护士的工作量,这样方案的可操作性就大大降低了。
    其次,科主任、护士长是医院管理的中坚力量,直接考核到人,无疑大大削弱了他们的管理力量。再好的绩效方案也很难面面俱到,很难保证没有漏洞可钻,因此科主任、护士长的人治也起到至关重要的作用。
     而且,医院绩效管理部门需要帮助各个科室设计制定二次分配方案,整个医院的绩效方案复杂程度成倍增加,绩效方案推行的难度也大大增加了。这对于很多在寻求绩效改革路上本身就有阻力的医院是非常不利的。新方案推行过程越漫长,其成功率就越低。我们通常建议医院抓住主要矛盾,快速推行方案。
    最后,每个科室的二次分配方案迥异,我们作为软件公司很难提供标准化的通用解决方案。我们每实施一家医院,都要几套二次分配的软件系统,这样一来项目成本就大大增加,立项的难度就增加了。
    因此,我们通常拒绝医院考核到人要求。记得前年年初,湖南某县一个新上任的年轻院长找我们谈项目,他就希望能够考核到人,我们综合考虑并没有与之合作。
然而,近来我又遇到了类似的情况。这是广东的一个市级专科医院,医院规模不大200张床位左右,一共只有6个科室(三个门诊科室,三个住院科室)。我们经过3个月的工作,已经将医院所有系统数据整合,完成经济核算工作。接下来要进入项目的第二阶段——绩效管理系统。
该院院长已经到任2年多了,之前在当地一家三甲医院担任科主任。院长明确告诉我:“我们医院如果考核到科室等于没有考核!我们医院小,科室少,只是考核到科室的话,科室之间无法形成有效竞争。小医院的人才又少,科主任在科室内部也没有竞争压力。有些科主任很有问题,但是科主任非他不行,这样他在科内管理上就越来越有问题,支持自己的人奖金就高,反对自己的人奖金就低,越来越不公平,奖金高低跟干活多少毫无关系。所以,我们医院必须考核到个人,哪怕需要手工统计工作量,也要考核到个人。必须要把这股歪风矫正,树立多劳多得,积极向上的医院风气。”
    院长说这番话时神情决绝,满脸是浪漫理想主义者的热情和真诚。我知道在这样的一个小医院,这样的一个项目对我们公司来说实在性价比不高,但是我还是答应了他,帮助他们设计考核到人的绩效管理系统,因为我真心希望看到他成功的那一天。
    绩效考核到人还是到科?两个院长截然不同的2个态度。

 
  • 信息系统能否取代人的管理作用?
 这次出差江西,我带上了一本《里皮自述--思维的逻辑》,是广州恒大的世界级教头里皮的自传。他在开篇第一张就回忆了,2006年世界杯半决赛,意大利对阵东道主德国队之前与队友的谈话。
 他这样说道:在一个家庭中,亲人的逝世是一场惨痛无比的悲剧。经历过的人都了解那种被强烈痛苦击垮的感觉,任何人、任何事都不能填补空荡荡的内心。但是当噩耗降临到一个团结的家庭时,事情会变得有点不同。痛苦总归是令人悲伤地,这无法改变。但是在家庭内部,一张我们可以称之为“互助”的关系网正得以强化,如此便能以我们更容易承受的方式来管理悲痛。或许人们无法为自己寻找力量,来应对悲伤、变得坚强,但他会为他人带来力量。这是一个团队在面临威胁和危险时所产生的力量。不仅如此,这种照顾他人的冲动甚至超越了生存的本能。这种动力只有在团结一心,凝聚力强的团队中才能释放出来。
 与之不同的是自我主义,利己主义的胜利……竭尽全力拯救自己是人类的本能,动物亦是如此。你屈从于它,就意味着确实再没有什么可做的了,除非再无其他资源和权宜之计。但是,正如刚刚所提到的,感受到自己是一个团队的一部分会发展成一种替队友着想、对别人负责的责任与意识,因此也会将这种令人难以置信的力量传播至整个团队。
 里皮的这番讲话激励了球队,不仅使得意大利队在生死大战中团结一致2:0击败东道主德国战车,并在最后的决赛中力克法国队,捧得大力神杯。
     现在国内一些医院管理者,似乎对团队这个词的理解有所不同,反对小团体的出现。一些医院试图由医院越过科主任,直接将奖金分配到个人。这个想法并不新鲜。
   2012年初广州恒大俱乐部宣布了《广州恒大足球队比赛奖金分配办法》,老板许家印就希望通过各种指标数据将奖金直接分配到球员。许家印说:“跟欧洲球员相比,中国球员主要差在三个方面:第一点,跑动不够积极;第二点,拼抢不够,所以我们落后;第三点,意识还是差一点。一个制度不可能把所有的事情都涵盖在里面,但是我们可以抓住最核心的点——你的贡献度、你的拼抢度、你的跑动,而且是有效跑动。”在此基础上,恒大出台了一个奖金计算公式。在这个公式里,有效跑动得分被列为一个重要的考核指标,根据门将、中后卫、后腰、边后卫、前卫、前锋等不同位置设定不同的考核距离。考虑到一些特别情况,恒大俱乐部还专门规定:主教练可在特殊情况下根据战术意图、上场时间等因素核减个别位置球员的考核距离。比如根据战术需要打防反或本场要保护球员,减少跑动量,可以核减球员的考核距离。但减掉考核距离后,仍达不到要求的,有效跑动得分就为零。另外,为防止球员为得高分而乱跑,规定球员有效跑动得分不得超过本位置有效跑动得分基数的130%。许家印举例说:“举个例子,我们定的是后腰和边后卫1万米,你跑了9900米,而根据主教练战术意图,对你跑动距离无核减的话,那么这项是0,没有跑到公司给你定的距离就系数算出来就小于1了,小于1就变成0了。也就是说要逼着运动员学会跑动。当然瞎跑也不行,所以教练组给了一个有效跑动系数,定了一个0.5到1.5,还是主教练拟定的。”
   当时,广州恒大的方案一公布,国内出现很多赞叹和钦佩之声,大呼许教授改善了中国足球落后的管理。然而,在半年后,恒大队内却传出了将帅不和等多种负面消息,亚冠小组赛还面临着出局的危险。在赛季中期,里皮成为广州恒大队主教练后,这个分配方案就悄然消失了。
 为什么取消这个分配方案?是方案不够合理?恒大老板许家印是管理学教授、博士生导师,恒大集团在他的领导下取得了巨大的成功。许教授亲自制定的方案不可谓考虑的不周全。
 是比赛数据不够准确?现在足球比赛系统的信息绝对是走在其他的行业的前面,系统会统计出每个球员的跑动距离,跑动范围,冲刺数,传球次数,传中次数,关键传球次数,传球准确率等等,甚至可以检测运动员的各项生理指标与比赛情况。
 那么为什么这样不行?里皮的答案是1、球员的目标只应该有一个,就是球队的胜利,绝不容忍球员有个人的想法和利益。2、主教练需要绝对权威,队内奖金怎么分配主教练说了算。3、即使足球比赛信息化系统已经如此之强大,但是他并不能说明问题,比赛数据是死的,很多价值巨大的工作并不能通过比赛数据反映出来。例如一个前锋在对方禁区前沿的一次看似无用的跑动,他可能既没有碰到球也没有碰到人,但是他却吸引了对方2名防守球员的,为同伴进球创造了条件。在里皮看来团队的凝聚力是胜利的保证,任何有可能影响团队凝聚力的因素全部要取消。
 从世界足坛的情况来看,主教练负责制是普遍共识,在英超主教练不叫coach,而是manager,主教练被赋予更大权力。当然给主教练权力的球队不一定都能取得成功,但是不给主教练权力的球队必定失败,这样的反例在中国球队中屡见不鲜。
 在球队如此,在医院也是如此,我们的管理者不应该担心科室形成小团队,一个医生他得首先爱自己科室,才有可能热爱这个医院。所以医院管理者应该鼓励科室团队增加凝聚力,形成战斗力。
 正如里皮谈到的,外部的恐惧和压力在正确的疏导下会使得团队形成内部凝聚力。如何让科室小团队感受到外部压力,这个就需要制造适当的竞争——合理、有序、公平的竞争。竞争的规则必须是客观、公正的,如果管理者可以肆意的修改规则,那么参与竞争的团队不仅不会形成战斗力还会引发系统内部的抗拒力。中国足协领导下中国足球联赛就是很好的例子,足协肆意破坏规则,导致球队罢赛,联赛每况日下,中国足球跌入谷底。
 当然,科室小团队的动力有些时候也会表现为科室本位主义,那么如何来有效的引导科室小团队沿着医院规划的轨迹发展就是医院管理者应该思考的问题。设计公平、有序、合理的绩效分配制度,是医院让科室保持动力核心。
 佛山市禅城区中心医院就在经历过,医院直接帮助科室二次分配后,认识到科室团队动力的价值。于是,谢院长提出了“科主任院长化的口号”。谢院长在我们公司承建的医院运营管理系统结项会议上说:医院管理的数据越细越好,但是管理指标应该是越简单越好。

 
  • 广州恒大夺亚冠给医院管理的一点启示
广州恒大和广州富力先后进入足球行业,3年过去了,恒大夺得亚洲冠军,富力还徘徊在在中超积分榜的中游。除了投入大小之外,他们分别鼓吹的企业化管理和家长式管理也很值得研究。前者把球队全权交给专业教练负责,集团通过广告购买其市场影响力,后者是集团处处直接管理。结果是恒大成绩卓著,集团公司从中受益良多,富力投入也不算少,但是集团管理与教练的球队管理产生冲突,巴西教练下课,球队没有实现打入下赛季亚冠的目标。
投入大小固然重要,但是如何投入更加重要。虽然现在说医院直接获得财政补助参差不齐,但是有些医院还是有可观的补贴的,只是不是直接的资金支持,而是在基建和设备购买上提供补助。上次我在深圳一些医院了解到,政府给他们购买设备提供的支持很大,另外编制内职工的财政补助也很高,编制工资达到8K-10K每月,政府不可谓不投入,但是产生的效益却不理性,300张床位医院职工人数高达1000多人,年收入才2亿多,医院效率可见一斑。这种补助方式实在上也是广州富力那种家长式的管理,给你买房子,买家电,完事儿你得听我的。家长觉得自己没有给儿子少花钱,孩子还不太听话,大喊不孝。儿子觉得自己成年了长大了,家长老是管他,他很没有自由,放不开手脚。所以政府投入要调整方法,要从过去的“增加供给”向“购买服务”转变。
要做企业化的管理也不是件容易的事情,恒大接手球队后,做得第一件事情就是把广州足协在球队中的触角斩断,把足协任命的球队主教练彭伟国解职,去行政化。当时气氛闹得很不愉快,但是现在事实证明,这个决定多么的重要和英明。
很多人说医院院长都是学医出生,不懂管理,所以国内医院管理才很糟糕。我看未必,球队的教练是球队的管理者,在英国,球队教练更是球队的经理。球队教练基本都是专业足球运动员出生,不具有专业背景很难成为顶级的专业管理人才。足球教练中更是涌现出一大批管理大师,恒大的教练里皮,曼联刚刚退休的老爵爷佛格森,希丁克等等。同样的道理学医肯定可以当好院长,要成为顶尖医院管理者必须是要有医学背景的。
因此专业背景肯定不是问题所在,而关键在于考核方式。足球俱乐部作为一个完全市场经济体,有着明确的市场定位,足球教练也有明确的考核。然后现在医院的定位很尬尴,处于多重行政干预下,没有定价权,人事权也不完全,不是一个完整的市场经济体。形式上医院是公立,是非营利性单位,但是实际上却要解决自己的吃饭问题。医院管理者的定位也很尬尴,没有明确的考核目标。所以医院管理不好,不是学医的当不好院长,而是医院定位不准确,院长考核目标不明确。

 
  • 尊重历史,掌控未来
不要问我去了哪里。我回来了,这就是全部故事
——顾城
部分科室、岗位的绩效结果失衡往往是绩效变革的诱因。医院管理者寻求建立新方法的初衷往往是为了纠正旧方案中的不合理的分配结果,但是在面对奖金分配的实际利益时,我们几乎不可能像诗人那般不问过去,重新开始。
张维迎说,尊重原体制下形成的既得利益格局,并对改革中既得利益受损者予以某种形式的合理补偿,是改革的一个基本原则。由于历史的传统,有些国人习惯于用革命的观念理解改革,把改革理解为简单的剥夺既得利益,是不正确的。
张维迎说得固然很对,因此在我所见过医院的绩效方案中第一章节一般是指导思想或者分配原则之类,而其中必有一条叫尊重历史原则。那么问题就来了,因为原先的绩效分配结果不合理所以要纠正,但是新的改革方案又要尊重历史结果,这个似乎很矛盾。
其实并不矛盾,我们绩效改革要改变的不是绩效分配的结果,而是要改变绩效分配的内涵和结构,要调整各个科室、岗位绩效增值模式。
所以新的绩效方案在结果上要继承历史方案,除非极其特殊的情况,否则不可能大幅下调某个部门或者岗位的奖金,但可以有针对性的上调一些科室的奖金,总之80-90%的人奖金都不能下降,否则新方案是难以推行的。但是合理调整奖金的构成方式和增长模式,比如原来是哪个科主任会到院长跟前游说哪个科室奖金就高,现在是哪个科室实际经营好奖金就高。原来是护士选择一个好的科室奖金就高,现在是和护理工作量和成本控制能力挂钩了。这样原来所谓的既得利益团体的工作方式如果不符合现行绩效方案的精神和原则,奖金数将增长缓慢,甚至略微下降。而另一些科室、员工的劳动价值将在新方案中得以体现,奖金会以较快的速度增长。
这样,在分配结果上继承历史,调整结构,控制未来。不仅可以平稳的过度到新的方案,尽量降低改革的阵痛,而且医院整体又可以向着更健康的方式发展。
  • 小医院的项目能不能便宜一些?
由于从今年开始,我们公司开始实行项目经理制,即从市场部联系到有意向的客户医院,就交给项目经理跟踪。项目经理要分析可以医院的需求,规划项目,书写项目建议书,签订合同。然后再根据项目需要挑选项目成员(应用工程师、开发工程师、咨询顾问等),并和医院的相关人员共同组成项目工作小组。并且、定制好项目实施计划、分配工作任务,控制项目进度,直到项目结束。
 我也是远蓝软件的项目经理中的一员。 我也经常需要在签订合同时,与客户医院“讨价还价”。说实话,这个实在不是我的强项,我是个对价格不太敏感的人,一般不知道自己的钱包里有多少钱,更很少理财,而跟我谈价格的往往都是身经百战的财务科长。财务科长很多时候又是女同志,似乎在这个问题上,女性是有一定的天赋的。
 在很多小医院的项目签订合同时,我经常听到的一个砍价的理由是:我们医院小,人员少,数据量小,方案简单,项目好做,价格应该小一点。 这个观点很难说是随口而出的砍价理由,还是一种偏见。
 根据我们公司的项目经验来看,做小医院的项目成本一点都不比大医院小,甚至会超过大医院的项目。
小医院的规模小,数据量小,这个确实没有错。但是这个对项目的成本几乎没有影响,数据量大小的区别在于,按一下数据导入按钮,20分钟完成还是10分值完成,这个工作其实是医院的数据服务器在完成。小医院也许可以在选配系统服务器时可以少花些成本,但对项目部署成本实在是没有多大影响。
 相反小医院部署医院运营管理系统(一般包括:医院运营管理基础平台框架、经济核算系统、绩效考核、奖金分配系统)项目时,很多时候成本反而更高,比如:
    1、基础信息化建设不完善或者不规范。
由于部署医院运营管理系统时,需要和医院收费系统、物资系统、财务系统、供应室系统等基础业务系统进行数据接口。然而,各个医院基础信息化水平参差不齐,虽然这几年国内医院信息化投入很大,一般的二甲医院都有完整的信息系统,不要说上述的基础模块,PACS,LIS等模块都是一应俱全。但是医院信息化建设水平不能光看模块是不是高大全了,更重要是数据的质量和规范程度。我们在以往的项目实施过程中,很多小医院业务数据混乱,经常为了方便不按规则来,甚至会任意人为修改数据,给数据接口工作带来很大麻烦。更重要是,一些小医院本身的技术力量较弱,由于信息化投入有限,HIS供应商的服务又不够。我们在做数据接口时,不仅发现他的数据混乱,就连医院自己也说不清表结构关系,HIS供应商又不愿提供服务。那我们公司必须派出经验丰富的工程师,根据经验来分析、判断、测试。导致项目的时间成本、人力成本都大大增加。
2、医院基础管理不够规范
  经济核算系统模块一般是医院的普通需求,它需要和医院的各个基础管理对接(人事管理、收费项目管理、固定资产管理、后勤管理等)。大医院的基础管理往往更加规范,很多小医院的基础管理相对较弱。我们在做项目的时候,还要帮助医院先将医院建立各项基础管理的规章制度,盘点各类基础数据,项目周期大大增加。
3、医院执行力较低
  一些内地的县城小医院,医院管理文化还没有建立起来,行政人员工作效率不高,甚至经常出现迟到早退的情况。项目经理布置任务后,经常不能按时完成。虽然合同可以写的明明白白,但是这个行情就是个买方市场,医院又是半政府单位,这让我们的项目管理人员常常十分无奈。
4、人员业务知识匮乏
培训工作是我们应用工程师在项目部署中的主要工作之一。大医院的相关人员往往业务精通,我们做系统培训时,往往一点就通,甚至会让我们的项目工程师受益匪浅。一些小医院的项目人员培训起来却要吃力的多。
综上所述,小医院的项目成本不仅不小,反而比大医院会大很多。但是正因为如此,小医院部署医院运营管理系统的意义更加大,这个工作会帮助小医院大幅度提升管理水平,实施效果也更加明显。
 

 
人员编制与效率一直是大多数医院尤其是大型三甲医院头疼的问题。
临床科室经常打报告要人,医院管理者无法准确判断临床医务人员的工作量是否饱和,按照国家规定编制来招人员又不太现实。一些医院想了一个权宜之计,用人权下方给科主任,但是得用人均工作效率指标来考核科室,就是用科室相关工作量指标的完成数量除以科室人数,来横向比较科室之间的人均效益。例如:人均出院人次、人均门诊人次、人均收支结余等。
这个思路非常好,但是在实际操作过程中,科室人数的统计很有讲究,一般不会采用真实的人数,而是采取“编制人数”,“出勤人数”,“核算人数”作为科室人数。医院如何选择要根据医院的实际情况而定,下面我简单分析下这三个人数的差别。
1:编制人数
这个最好理解,就是医院根据各个科室现有业务量以及发展规划,确定编制人数。不管科室实际人数是多少,在计算科室人均业务量时,都除以编制人数。这个做法的优点是控制医院实际人数效果明显,激发临床科室劳动效率,经常出现2个人干三个人活的情况。而它的缺点同样明显,由于可以2个人拿3个人的奖金,科室会严格控制自身人数,一般不愿意加人。容易形成临床医务人员长期超负荷工作,存在医疗安全与质量隐患。同时,过度控制科室人数,也会扼制科室发展。另外,确定医院、科室都认同编制人数也十分困难。因此,编制人数一般不是最佳选择。
2:出勤人数
出勤人数是科室的实际人数根据出勤率统计得出的,一般医院会将出勤情况统计精确到半天。一般是通过缺勤来进行统计,考勤完善的医院对于不同的缺勤情况也有严格的区分。科室当月出勤人数=∑科室医生当月实际出勤天数/当月总天数。
以出勤人数来统计科室人均业务量时,就跟科室医生、护士的实际出勤情况挂钩。要求实际出勤人员就应该体现出实际工作价值。科主任可以根据科室实际业务量的饱和程度决定科室人数,医院用实际出勤人数和实际业务量的关系来考核科室。这样医院同时将用人的权利和责任交给科主任。
这里值得注意的是,用出勤人数来统计时,任务一个医生全勤都算1,并不区分医生的职称、年资和能力情况。而在后续计算奖金时候一般会区分不同医生之间的个体差别。导致的结果是,科室人均工作量排名是,所有医生一视同仁,而后续计算奖金时,高年资、高职称的医生个人计奖系数较高,可以分得更多的奖金。比如:有个科室的医生实际人数相同,但是A科室的高职称、高年资的医生较多,而B科室相反。在A,B两个科室的工作量指标完全相同的情况下,A科室的奖金会高于B科室。这个看似不公平,但是却能体现出高职称、高年资医生的非工作量价值,利于医院长远发展。
采用出勤人数统计科室人数比较适合成熟、稳定型的三甲医院。
3:核算人数
核算人数是在出勤人数的基础上考虑医生个体之间的差别。引入计奖系数,例如新签入医生前3个月计奖系数为0,3个月计奖系数为0.5,获得医师执照后为0.7,获得中级职称后为0.8,获得高级职称后为1。科室当月核算人数=∑科室医生的计奖系数*当月实际出勤天数/当月总天数。
如果采用核算人数来统计科室人数,那么就会要求高年资、高职称的医生发挥更高的效率,并在工作量指标中得到体现。科室签入新人时,并不会影响自己的科室人数,因为新医生核算人数为0。那么追求扩大业务量,处于快速发展中的医院比较适合选用核算人数来统计科室人数。
如何选择还要考虑的医院的其他实际情况。另外,也不能直接将科室人均工作量用于奖金分配,医院还需要在这个基础上针对不同科室的特点和发展进行规划,选择一些针对性的指标修正科室的排名。这样既能体现科室的人均效率,又能控制科室合理发展。

 
  • 超稳定医院绩效系统的猜想
前些年我看过一本书-《中国历史上封建社会的结构:一个超稳定系统》,作者是金观涛与刘青峰,主要是探讨为什么中国封建社会可以稳定维持2000年。欧洲的封建社会最多只有几百年的历史,而中国封建王朝从秦朝到清朝却稳定了延续了2000年之久,可以想象如果没有18世纪外国列强的入侵,中国的封建王朝还将延续更长时间。作者将中国和欧洲的封建社会进行比较分析,引入超稳定系统的概念进行解释和阐述。这是一本很有意思的书,听说作者近年来又写续本。
虽然我们从小被教育封建社会之腐朽与落后,但是不可能否认的是,中国在长达2000年的封建社会中一直处于稳步发展中,即便在清末,中国的GDP仍然占世界GDP的60%-70%,这是一个至今仍然让人望尘莫及的数字。可能正是近代中国社会的过度稳定、平和,导致了军事工业和重工业落后于西方,文明古国才被西方野蛮入侵。
平和、稳定的发展是许多医院尤其是成熟大型三甲医院的述求。也许我们可以从中国2000年的封建社会和超稳定系统理论寻找一些经验,运用到我们医院内部管理由其是绩效管理中来。在我看来,超稳定的绩效系统应该具备如下特点:
  1. 合理控制不同考核序列的级差
孔夫子因为说过“君君臣臣父父子子”,结果被认为是等级制度的鼓吹者,至今仍被很多人厌弃。如果你认为孔子是在鼓吹等级制,那么你可能没有理解“君君臣臣父父子子”是什么意思。 《论语》中多次出现这个说法,意思很简单:君要行君道,臣要行臣道,父要行父道,子要行子道。通俗一点来讲:君主要有个君主的样子……以此类推。 何谓政治?政者,正也。人人都正其位,安其事,才能叫“正治”。否则,君臣失位,长幼失序,伦理失常,社会岂不是要动荡?
孔子说的是,不同岗位的人应该承担各自的责任和义务,然后获得对应权利,就是不同人一起生活、工作的时候要根据岗位不同,严格区分责、权、利关系。
门诊医生、住院医生、医技医生、护理、行政后勤人员,不同岗位的不同职工在医院发挥着不同的作用,承担了不同的风险和压力,需要掌握不同的技能。不同岗位不同人员的市场价值是不同的,决定因素有很多,有些合理,有些可能看似不合理。但是他们目前的市场价值确实存在高、低,医院在绩效管理中要认识并承认这种价值差异,否则将出现很大内部矛盾。我接手过很多项目,医院绩效奖金发不下去了,原因就是内部的级差混乱,医技医生人均奖金大大超过临床医生,部分护士奖金超过了医生,临床认为行政后勤人员奖金过高等等一些情况,这些都是没有合理控制岗位级差造成的。
一说到级差,很多人想到阶级,立即很反感,觉得这个是落后的、陈旧的、腐朽的,是应该在社会主义中被彻底消灭的。实际上只要存在社会分工,只要有社会组织形式的存在,就有不同的岗位,不同岗位的要求必然不同,胜任不同岗位所需要付出的前期培训学习成本,工作中难、易程度,风险程度就必然会有区别。而在不同岗位所获得的价值体现和报酬也必然有大小之分。但是这种客观上存在的和付出成正比的价值的大小,在经过政治需要的包装后就成了主观上的高、低、贵、贱,就成了阶级。
首先在客观上承认岗位的市场价值大小,然后这种价值的大小绝不是社会组织结构中,自上而下岗位价值就从到大小。即便是在长达2000年的中国封建社会,也不是这样的。现代中国人受到政治宣传和影视作品的错误影响,认为古代皇帝是高高在上,是掌握天下一切生死的。其实实际情况并非如此,大部分封建王朝中,尤其那些社会经济高度发达的王朝中,皇帝的权利是受到很大制约的,在明朝时候已经形成了完整内阁制度,皇帝相当于董事长,内阁阁老才是CEO,有些时候皇帝成为一种象征国家统一的文化符号,一种精神力的存在。2000年的封建王朝中明君辈出,深受中国传统儒家文化的影响,孔子推崇“君君臣臣父父子子”,孔子却从来没有说过皇帝是最重要的。孟子却提出:“民为本,社稷次之,君为轻”
很多医院绩效管理的时候依旧是笼统的科室管理,眉毛胡子一把抓,不区分临床医生、护理、医技医生。长此以往便会,君不君、臣不臣,于是国将不国了。所以医院在做绩效管理时候应该首先根据岗位不同,划分明确的考核序列,通过精细化的成本核算,理清不同序列岗位之间的责、权、利关系。同时还要根据岗位风险程度、人才稀缺程度等因素区分不同序列人群之间的人均奖金的级差。例如下表为一个综合性三甲医院的考核序列划分表:
 
 
序号 考核序列 考核序列系数
1 行政 100
2 后勤 95
3 临床医生 130
4 临床护理 104
5 医技医生 117
6 医技护理 93
7 门诊医生 117
8 药剂科室 104
9 联动人群  
该医院进行医、护分开核算和护理垂直管理,理清了医、护之间的责任和权利。
医院首选根据考核序列系数、岗位系数、核算人数等因素将医院总奖金分配到各个考核序列,这次分配中需要严格控制不同考核序列人均奖金之间的级差关系。在确定了各个考核序列的总奖金之后再根据每个考核序列不同的工作特点和管理要求,选择有针对性的绩效管理方式。
所以,对于一个成熟稳定的大型三甲医院,合理划分考核类型,并有效控制好级差是绩效方案稳定的基础。
  1. 设计公平、有序、合理的竞争规则
我在《信息系统能否取代人的管理作用?》一文中谈到,要让一个科室团队保持充分凝聚力和活力,设计一个有序的竞争机制是关键。
公平是任何游戏、获得参与者的基本诉求。职业体育堪称现代竞赛规则设计的典范,其中的“公平”二字更是体现的淋漓尽致。要保证一个联赛长期、稳定、健康的发展,要在各个方面体现出公平。中国和日本队踢比赛,不能因为中国人口是日本的十倍,场上球员数量就能多于日本,场上竞技不是球员数量的较量而是球员技战术能力的较量。因此一个公平的竞争机制必须是一个质的较量而不是一个数量的比拼。因此,不管参与竞争的个体规模差别如何,必须采取相同数量前提下进行质的比较。如果没有这条基本的规则,那么竞争将变得无约束,竞争将演化成无规则的,野蛮的战争。
提到有序的竞争,自然立即会想到中国在封建时代最大伟大的发明——科举制度。科举制从隋朝大业元年(605年)开始实行,到清朝光绪三十一年(1905年)举行最后一科进士考试为止,经历了1300年。科举制度为稳定封建制度有着不可磨灭的作用,它被认为是中国对世界最大的贡献之一。科举制定对于“公平”二字有着充分的诠释,不管你是京城官宦之子,还是江南富商之后,亦或是边远山区的一个小农,你只要熟读四书五经,精通八股,便有望成为天子门生,无论你来自无处,出生如何,考核标准都是一样。甚至有段时间,官宦子弟的诗句会被打上特殊标记,批卷时严加一定。家徒四壁的穷书生,十年寒窗一跃考取功名,衣锦还乡的故事比比皆是。
然而最为科举制度继任者的“高考”,却在公平性上反而有所缺失了。难以想象清朝的时候,北京的一个满族八旗子弟可以比贵州山区农民少几十分入榜。更为重要的是,高考所对应的教育资源门槛越来越高,分布更不均匀。一个大城市的孩子在得到更多教育资源的前提下,还要享受更多的优惠。也许更难的试题有助于选拔人才,但是将使得很多人失去平等接受教育的机会。
想象一下如果医院给科室的考核要求都是根据最强的科室来设定,那么那些相对弱势的儿科、皮肤科等将如何生存,考核的公平性将不存在。大多数医院尤其是综合性医院的不同科室,不同考核单元之间规模、实力的差距是客观存在的,在设计科室间的竞争规则时如何体现出公平,让大小科室可以更加充分的竞争,让小科室也机会在排名榜上登上三甲的机会呢?大型三甲医院在考核指标的选取上,应该尽量多选择一些质的指标而非单纯量的指标。除了选取一些医疗质量、服务质量指标外,对于工作量的考核可以采用“人均创值”进行横向的比较。对于“人均创值”的使用了我在《南海医院绩效改革记事》和《三种“科室人数”统计方式的差别与应用简析》中都有所介绍,这里就不详细展开了。采用人均创值来考核科室工作效率,可以避开科室规模效应,体现不同大小科室相互竞争的公平性。不管国家大小,场上只能是11人对11人的较量。如果采用“核算人数”来统计科室人数,那么还会体现出官宦子弟试卷严加一等的精神,更加鼓励小科室的发展。科室间规模、实力更趋于平均,对医院的整体平稳发展是有好处的。
另外作为一个稳定的有序竞争机制,应该尽量避免人为的影响因素。一个公平的机制下,参与者根据制定的规则相互之间充分竞争,这将发挥出各个参与者充分的活力和积极性,组织整体将得到蓬勃的发展。如果规则的制定者和组织者经常肆意的修改规则,影响竞争的公平性,那么竞争的参与者将失去信心和兴趣,整个组织也将失去活力走向衰败。在这个方面,中国足球提供很好的反面案例。在前些年,中国足协作为中国足球联赛的规则制定者和联赛组织者经常肆意破坏规则,经常根据自身的意志,针对性的委派裁判,操控比赛。各个球队怨声载道,纷纷减少投入,比赛精彩程度大大下降,球迷锐减,中国国家队在国际赛场上也节节败退。中国足球行业陷入严重的衰退中。
我在很多医院也接触过类似的情况,很多临床的医生缺乏工作积极性,上班迟到早退,出工不出力,工作效率低下。问其原因,说奖金方案总是变来变去,分配系数调来调去,干多干少一个样,不如混混日子算了。所有,绩效方案经常调整会严重打击员工的工作积极性。然后很多医院难以规避分配系数调整问题,其根本原因是对于医生工作量的考核不准确,由其是科室经济核算工作不够精细化,导致考核结果不被临床、管理者双方认可,管理者不得不经常调整各类系数。
佛山市南海区人民医院在精细化考核的前提下,更是采用了浮动目标管理法,在绩效分配中消除了“分配系数”,使得绩效方案的稳定性大大增强(详见《南海医院绩效改革记事》)。
因此在绩效方案中,为同一个考核序列设计一套公平、有序的竞争规则是保证医生、护士工作积极性、使医院整体健康、稳定发展的关键。
  1. 无组织力量与生命周期
《中国历史上封建社会的结构:一个超稳定系统》的作者在书中谈到,系统在运行过程中会逐步产生一种对组织的破坏力,作者称之为无组织力量。它表现为官僚机构及人员的膨胀与腐化,商人掌握国家经济命脉对行政的干预,内部政变产生的动荡等。这都导致社会结构失去平衡,社会功能老化停滞,无组织力量以加速度积累,并对社会组织产生结构性的破坏——王朝破灭。之后,社会结构将在新的王朝进行重组,无组织力量又重新积蓄,进入一个周而复始的王朝更替的过程。究其根源,一般都是某个或者某部分个体过于强大,强大到破坏规则,导致规则失效,社会结构解体。值得注意的是这里的无组织力量,是周期性的出现,增强并和组织一起解体的,他破坏只是一个生命周期,即一个朝代,而并非破坏了封建社会制度。
那么如何避免无组织力量的快速积累呢?
  1. 多层级组织设计更加稳定
在组织处于快速发展、壮大的过程中,单层系统设计,很容易造成个别个体快速扩张,无组织力量快速积累,使系统失去平衡。这点在传统的医、护捆绑的专科化绩效管理模式中得到显著的体现,在医院快速发展中,传统的院科二级核算,不同科室之间的差距会在医院发展过程中快速拉大,医院绩效结果很容易失去平衡,导致绩效方案失效。
多层组织结构设计,不仅可以带来精细化的管理,同时也可以有效地抑制无组织力量的产生。作为成熟的大型三甲医院,建议在分序列考核的前提下进行多层次的精细化管理,一般考核组织结构如下:
医院→考核序列→考核单元→小组→个人
比如住院医生序列考核模式:
医院→住院医生→住院科室→医疗组→医生
我们有个很好的案例——佛山市禅城区中心医院。他们医院医生、护士分序列考核,住院医生中施行“层级管理”的模式,科主任——专科医生——住院医生——培训医生层次管理,层次考核,执行效率极高。详细情况请看《禅医“三宝”》
  1. 避免个体规模差异化过大
英超联赛其市场价值名列全球第一,成为最火爆的联赛,除了其比赛节奏高,联赛投入大以外,还有重要的因素就是,其实力相对均衡,利物浦、曼联、曼城、切尔西、阿森纳等球队均具有夺冠的可能性,比赛中充满了强强对话,联赛犹如好莱坞大片般,跌宕起伏,悬念重生。反观意甲联赛,其最鼎盛时期,也有七朵金花争芳斗艳,那时候的意甲号称“小世界杯”,是世界足坛第一联赛。而现在只剩下尤文图斯一家独大,意甲也衰败下去了。
个体差异过大,容易使得同一竞争层级中的竞争不充分,个体力量过大,引发整体失去活力,最后导致组织失效。作为成熟稳定的大型综合性三甲医院,应该尽快使得同一序列中的个体规模类似。
同样是刚刚提到佛山市禅城区中心医院,他们的科室配置基本都是7名医生(一个科主任带2个专业组,专业组内为一名专科医生和2名住院医生),一旦某个专业组发展很好就会发展成为独立的科室,内部又会衍生出2个专业组。他们的护理单元对应的病房一般都是包含48张病床。各个住院科室之间,护理单元之间规模实力相对均衡,充分竞争,医院保持很高的活力。
  1. 周期性归零
英超联赛2013-2014赛季,曼城以86分夺冠,难以想象下赛季开始,曼城在86分得基础上进行联赛。“赛季”是足球联赛中的一个重要概念,一个赛季过后,一切清零,一切重来,给所有人一个重新开始的机会。
医院绩效管理中虽然也有“考核周期”的概念,但是太多的系数、参数设置,使得考核周期归零很不彻底。由其是分配系数的存在,使得各个科室的起跑线不统一。
对于这个问题,南海医院的做法是采用浮动目标管理法,避免了分配系数的存在。而新余市人民医院则是划了统一的起跑线,他们医院采用工作当量法,统计医生的工作量,在具体医疗项目中就已经明确区分了不同科室、不同医生、不同项目、不同参与程度、不同难度、不同风险、不同强度,不同人做同样的事得同样的分,将精细化考核运用到极致,已经全面精准考核了“事”,对待科室就可以一视同仁,不需要区分“人”的差别了。详见《核心球员——新余市人民医院绩效改革记事》。所以新余市人民医院每个考核周期的清零更为彻底,对每个考核单元更加公平,也可以有效的抑制无组织力量的产生。
另外,归零设置不是单一层次上的,上文讲到,大型三甲医院需要进行多层级系统的设计,那么就需要在多层级上进行归零的设计,不同层级归零周期可以不相同。归零周期也不是越短越好,因为归零本身对系统也是有一定破坏的。理论上高层级别组织归零周期可以设计略长,而低层级归零周期可以略短一点。
当然了无论如何设计也不能完全避免无组织力量的产生。任何生命都有一定周期的,医院的绩效系统也避免不了每年一小改,三五年一大改的情况。
本文关于超稳定医院绩效系统的探讨还只是一些不成熟的设想,只是检验大型综合性三甲医院的绩效管理方案是否合理的另一个角度,与实际运用还存在一定的距离。但是,2013投入使用佛山市南海区人民医院绩效系统,已经成功在多家医院使用。这套方案再设计时虽然未从这个角度出发,但是却暗合了超稳定系统的基本特征。有兴趣的朋友可以和我司市场部联系获取《佛山市南海区人民医院绩效改革记事》。

 
  • 护士人数不断攀升的原因
护士是个辛苦的职业,而国内护士这几年更加不好干。护士们以柔弱的身躯,领着不算丰厚的薪水,顶巨大的压力和风险,夜以继日的工作。我在医院的人事科、财务科,见过太多前来辞职的年轻女护士。
@天堂小鱼,是个美国ICU护士。她说,他们护士是要根据病人数来排班的,即便今晚只有一个病人,ICU内至少会有2个护士,因为万一其中一个有事离开,另外一个得应付突发情况。而国内很多时候,甚至一层病房只有一个护士值班。
国家要求医院的床护比试1:0.6,而目前国内医院的普遍床护比是1:05到1:0.4之间,有时候为了应付上级部门的检查,就需要让本该轮班休息的护士来上班,凑足护士人数。医院遏制护士人事也是不得已而为之。去年广东省有个专科医院为了评三甲,就按照三级评审的编制要求,把护士招满了,直接导致的结果就是医院人力成本接近50%,医院经营压力巨大,通过评审后又开始逐步控制护士人数。
内地的大多数医院财政拨款几乎为0,很多时候还要拖欠医保款项,医院需要自负盈亏。在当前环境下,医院只能牺牲部分医疗质量与安全,获取更好的效率来维持生存和发展。控制护士的人数是大多数医院不得已的选择。
虽然很多医院都有控制护士人数的愿望,但是还是很多医院未能取得成效。
去年,我们公司接了一个内地医院绩效管理系统项目。这是一个内地县医院,二甲,近800张病床,护士人数超过400人,床护比超过1:0.5。该医院的护士经常在省内参加各类护理技能比赛并获得名次,给医院带来荣誉,医院护理管理省内知名。该医院,从护士长到护理部主任到分管护理的副院长都比较强势,希望继续发挥该院护理的特点和优势,总是向医院不停的要人、要奖金。2013年终于出现部分病区护士的奖金超过了医生,引发了医生的强烈不满,造成了院内绩效分配中的矛盾。医院管理班子头疼不已,决心改变。
我司再去医院进行了初步调研后,指出了其护理人数、护理总奖金不断攀升的根本原因还在于他们现行的绩效分配方案。在方案中,医院将医生、护士捆绑在科室中进行考核。医院奖金分配到科室之后,医生、护士要进行奖金切割。之前医生、护士之间奖金切割方法就是人数,护士人均为医生的0.7-0.8。后来医院根据不同人的职务、职称、资料设计了一个计奖比例,根据计奖比例切割,实际上也是一种更加精细的人数。科室总奖金的分配依据是核算收入和结余,可以相对直观地体现医生的工作量,却不能反映护士的工作量。
这样的分配模式就会带来2个问题:1、护士的人数不断攀升。因为反正护士的奖金是直接和人数挂钩的,同样这么多工作,多要几个人,大家工作都可以轻松一点。护士人数多了,科室自然也要以这个为借口向医院要更多的奖金。2、护理岗位分配的“码头现象”(这个问题我已经在其他文章中说道,这里就不表述了)3、医、护之间容易产生矛盾。
所以,导致护理人数、护理奖金总数不断攀升的根本原因是护理的奖金不与工作量挂钩。那么,能不能在科内奖金分配时候,让护士按照工作量取酬呢?湖南北部一个二甲医院就有过这样的尝试,结果失败了。原因是,科内护士按照工作量取酬,感觉上是护士在拿医生的奖金,造成了医、护之间的矛盾,无法实施。
因此,在绩效管理中,不能让医生与护士进行比较,不能让医、护争利。这个是医院管理的大忌。要彻底解决这个问题,根据我们公司的实践经验,最佳的解决办法还是采用护理垂直管理,具体垂直参见相关文章。

 
  • 诊金补贴那点事儿
我们有个合作医院,是沿海一个经济发达地区的综合性三甲医院。当地政府有的是钱,每年补贴医院金额上亿。上面给钱本来是个很好的事儿,可是给的方式不合理也会带来问题。
医院在编职工的基本工资由地方财政直接支付本来是无可厚非的,可政府给得太多了反而成了坏事。一个普通的主治医生的每月基本工资达到八千多元,高职称医生则超过一万元。基本工资高了,绩效工资自然就少了。绩效工资占比少了,工作积极性自然就下降了。工作积极性下降了,劳动效率肯定也下降了,那基本奖金就更少了。因此,政府支付的高工资本来初衷是好的,造成的效果确实人员效率低下。
医生门诊看病不积极,门诊人次不是很高。医院就出台了一个激励措施,鼓励大家去门诊坐诊,看一个病人,补贴3块钱,直接奖励到人。
很快临床医生提出一个问题,有时候会有这样的情况,一个病人昨天拍了片,拿到片子医生下班了,第二天再来换了一个医生。那么第二个医生要不要享受诊金补贴?也就是说应该不应该再有复诊补贴?医院觉得复诊也应该鼓励,于是复诊也同样补贴。
没过多久,奇怪的现象来了,收费处排队的人比平时多了。原来有些医生,明明是可以当天开三天的点滴,为了多赚几个诊金补贴,分三天开。不仅钻了空子,还增加了额外工作量。并且每次病人去收费处缴费时,收费员指出今天没有挂号,病人还要跑回去找医生开“已挂号”的条子,搞得病人体验很差,造成混乱。医院觉得问题太大,取消了复诊补贴。
实行了一段时间,发现虽然有一定起色,但是高职称医生依旧不愿意去坐诊,于是医院补充措施,主治医生诊金补贴为3元,副主任医师补贴6元,而主任医生则补贴9元。
又过了一段时间,医院认为,也不能光奖励,也应该设置一定的基本工作量,不达标不奖励。方案调整如下:根据科室门诊排班,出诊的医生必须完成每小时规定数量的门诊人次指标,完成之后再进行诊金补贴。同时新方案为了鼓励住院医生随时来门诊坐诊,住院医生来门诊看病,直接奖励诊金补贴,没有基本工作量限制。
新方案出台没有多久,临床科室就有了新的对策。科室排班的时候,所有的医生都排成了住院医生,他们随时来门诊坐诊,基本工作量形同虚设。
医院当然很快发现了这个漏洞,立即再次调整方案。你们临床科室不是都需要争着抢诊室么?又很多时候锁着诊室没有医生坐诊么?这次医院提出了“租金”的概念,诊金补贴不直接发到人了,改发到科。根据占用诊室的数量,给每个科设置门诊人次基本工作量,超出部分再按照原方案奖励。
正可谓上有政策,下有对策,医生可是典型的高智商人群。很快医院就发现一个规律,很多科室上半月都是主治医生看病,下半月才是高职称医生看病。原来是靠主治医生完成基本工作量任务,下半月高职称医生们再出马拿9元/次的诊金补贴,全科利益最大化。
医院彻底抓狂,推翻原先诊金补贴方案,直接改成简单、粗暴的计提25%作为诊金补助。从这个案例我们可以看到2点:1、至少说明临床医生对绩效管理是可以做出有效反应的,设计好的绩效方案对医院管理将起到极大帮助。2、即便你的出发点是很好的,但如果你的政策、制度考虑不完善,其产生的结果可能是相反的。
这不仅让我想到《经济学原理》一书中的如下描述:
经济学十大原理之四:人们会对激励作出反应
由于人们通过比较成本与收益作出决策,所以,当成本或收益变动时,人们的行为也会改变。这就是说,人们会对激励作出反应。例如,当苹果的价格上升时,人们就决定多吃梨少吃苹果,因为购买苹果的成本高了。同时,苹果园主决定雇佣更多工人并多摘苹果,因为出售苹果的收益也高了。
对设计公共政策的人来说,激励在决定行为中的中心作用是重要的。公共政策往往改变了私人行动的成本或收益;当决策者未能考虑到行为如何由于政策的原因而变化时,他们的政策就会产生他们意想不到的效果。
举个例子来说明这种不想要的效果,考虑一下有关安全带和汽车安全的公共政策。在50年代有安全带的汽车很少。现在所有的汽车都有安全带,这种变化的原因是公共政策。60年代后期,拉尔夫·纳德尔(Ralph Nader)的著作《任何速度不安全》引起公众对汽车安全的关注。国会的反应是通过立法要求汽车公司生产包括安全带在内的各种安全设备,安全带成为所有新汽车的标准设备。
安全带的法律如何影响汽车安全呢?直接的影响是显而易见的。由于所有汽车都有安全带,更多的人系安全带,重大车祸发生时存活的概率提高了。从这种意义上说,安全带拯救了一些人的生命。安全带对安全的这种直接影响正是国会要求有安全带时的动机。
但是,要完全了解这个法律的影响就必须认识到,人们由于他们所面临的激励而改变了自己的行为。在这种情况下,相关的行为是驾驶员开车时的速度和谨慎程度。缓慢而谨慎地开车是有代价的,因为这要耗费驾驶员的时间和精力。当决定谨慎开车的程度时,理性人要比较谨慎开车的边际收益和边际成本。当提高安全程度的收益高时,他们就会更慢、更谨慎地开车。这就可以解释为什么人们在道路有冰时会比道路干净时更缓慢而谨慎地开车。
现在来考虑安全带法律如何改变了一个理性驾驶员的成本-收益计算。安全带降低了驾驶员的车祸代价,因为它们减少了伤亡的概率。因此,安全带法律减少了缓慢而谨慎地开车的收益。人们对安全带的反应和对道路状况改善的反应一样——更快更放肆地开车。这样,安全带法律最终的结果是更多的车祸次数。
这个法律如何影响开车死亡的人数呢?系安全带的驾驶员在任何一次车祸中存活的可能性更大,但他们更可能发现他们的车祸更多了。净效应是不确定的。此外,安全开车程度的下降对行人(以及没系安全带的驾驶员)显然有不利的影响。他们会由于这一法律而有危险,因为他们很可能发现自己遇上了车祸而又没有安全带的保护。因此安全带的法律倾向于增加行人死亡的数量。
乍一看,这种关于激励与安全带的讨论似乎是毫无根据的猜测。但是经济学家萨姆·佩兹曼(Sam Peltzman)在1975年发表的一篇文章中说明了,实际上汽车安全法有许多这类意想不到的影响。根据佩兹曼的证据,这些法律减少了每次车祸的死亡人数而增加了车祸的次数。净结果是驾驶员死亡人数变动很小,而行人死亡人数增加了。佩兹曼对汽车安全的分析仅仅举出了人们对激励作出反应的一般原理的一个例子。经济学家研究的许多激励要比汽车安全法的激励更为直接。例如,没有一个人对向苹果征税会引起人们少买苹果感到惊讶。然而.正如安全带的例子所说明,政策有时也会有事先并不明显的影响。在分析任何一种政策时,不仅应该考虑直接影响,而且还应该考虑激励发生作用的间接影响。如果政策改变了激励,它就将使人们改变自己的行为。

 
  • 为什么绩效变革需要借助于信息系统
可能是由于我的本位主义作怪,似乎医院要进行绩效方案改革就必须要上个计算机信息系统是个天经地义的事情了。
今天一个精打细算的院长却问了这么一个问题,我们医院搞绩效改革能不能不上计算机软件,重新设计一套方案,财务科几个人算算行不行?
这个问题还真让我稍微楞了一下,好多年没有人这么问了。我立即斩钉截铁的告诉他,绩效改革确实需要借助于信息系统,管理系统将会和你的管理方案高度融合,密不可分,将大大提高绩效管理的作用和成功率。
管理信息系统对于任何行业任务企业的管理帮助都是类似的,其表现在医院绩效管理上好处主要体现在:
  1. 提高管理的精度
原先很多医院绩效管理时,虽然管理思路类似,但是由于手工统计相对粗糙,结果就不理想。例如:很多医院手工核算时,一般采用收入分成法,比如检验项目收入30%归临床科室,70%归检验科室,但实际上同样是检验项目,在执行过程中,执行科室操作的难易程度差异很大。有些可能主要依赖于设备完成检查,有些检查项目则需要更多的手工操作。因此不能笼统的分为“3,7开”或者“4,6开”,必须要认真分析不同医疗的项目执行科室投入的人力以及难易程度、风险程度等多重因素,深入细化分类,真正体现出不同医疗行为的劳动价值。所以要真正核准医生的真实工作量,就需要对具体医疗项目进行具体分析,这样一来,数据统计工作就十分巨大,手工是无法完成的,就需要依赖于计算机了。
再举一个设备成本折旧的例子,手术室有很多设备,有些设备的实际使用科室只有某个或者某几个科室。现在一般医院在手工核算时,都将手术室所有设备折旧作为手术室的成本按照四级五类的分摊方法分摊给临床了,这样就不是十分的合理。这样的情况还会在多个科室在同一病区中出现。要做到合理,就不能完全按照财务的固定资产账目来进行成本处理,必须要区分哪些设备是公用设备,哪些设备是专用设备。要根据实际使用情况来采用更有针对性的成本处理方法,从而更加有效地加强设备的管理。折旧期限也不能太教条,需要根据实际使用情况和管理需要来,管理的复杂程度就会大大提升,这也需要依赖于计算机系统的帮助。
  1. 运算效率高
这个是大家体会最深的了,很多医院的核算员平时就忙的不可开交。如果医院再要推行新方案,就必须反复测算。甚至要拿半年到一年的历史数据进行测算,来保证新方案的可行性和平稳性。现在医院的管理要求越来越高,管理方案也越发复杂,面对如山似海的统计工作,核算员恐怕只能望洋兴叹,望而却步,最后说不定得望风而逃了。
这样规律性极强的统计和计算工作交给计算机再合适不过了,在管理系统中设置好新方案,重新归集数据,可能不用10分钟就可以看到结果了。这对新方案的调试帮助极大,大大提升绩效变革的成功机率。
  1. 提高管理时效性
之前一般医院都是这个月算上个月的奖金,管理数据也要下个月才出来,并且出来的管理数据很多时候也只是最后的结果,谈不上数据的明细,更谈不上数据的追踪了。广东很多地方甚至还保留着一个季度核算一次的传统。管理滞后性对管理造成的负面影响不言而喻,等到你管理结果和数据拿出来,事情已经发生了数周,甚至数月了,不仅情况无法得到改善,数据的准确性还容易遭到质疑,毕竟“历史问题”是很难扯清楚的。
但是如果利用信息系统进行核算和统计的话,管理的时效性就可以得到大大提高,很多管理数据可以做到每天更新,今天知道昨天事儿。可以从“事后统计”转变成“事中控制”了。
  1. 多部门协作,提升医院管理整体性
医院职能部门众多,很多时候都是各自为战,相互协作还得靠会议沟通,医院管理的效率自然上不去。
信息系统的网络化优势就可以改变这个局面,他不仅将医院的基础管理(人事、物资、财务、医务、护理等)的数据整合起来。还可以在系统平台上进行多部门的协作,比如绩效管理中,医院需要医教科管理科研、教学指标,人事科管理人事调动和考勤,医务进行医务考核,护理进行护理指标的管理…………。医院的各个职能部门可以在系统中从各自的维度对临床科室进行考核管理,系统会奖金管理数据进行汇总,从而完成多部门多维度的管理与考核。
  1. 管理公开、透明化利于员工的自我管理
发完奖金后人满为患的财务科是我在很多医院屡见不鲜的场景,也是核算员极为头疼的事情。在方案合理、数据精准的前提下,信息系统会为了临床医生、护士提供一个查询分析平台,有助于员工的自我管理。公开、透明的管理也更利于医院形成一个良好管理氛围。
综上所述,一个优秀的信息系统对于医院绩效改革的帮助实在是太大了。也许医院进行绩效方案改革时上个计算机信息系统实在是一个天经地义的事情。

 
  • 冯玉祥送给蒋介石的扇面
我正在负责的项目中,有家小医院,项目已经接近尾声。财务科长把绩效系统产生最后的绩效报表的结果以及分配方案交给院长审核时,院长提了个新建议。他想把各个科室的核算收入调低,从报表结果上压低科室的应发奖金,把这个报表开放下去。然后在奖金实际发放时候,再根据情况补偿各科一部分奖金。
财务科长把院长的意图转述给我时,我立即想到了一个故事——冯玉祥给蒋介石送扇面的故事。
冯玉祥在重庆特园康庄住着,一天,有一个军长韩练成来见他。韩练成在北伐的时候,曾同冯玉祥在一起共过患难的。他是国民军的干部学生,又是陆军大学毕业的,最近他又调到复兴关,特别来受高级训练。他住在白崇禧将军的公馆里。这次见冯玉祥之后就哭起来,愈哭愈厉害。他说:“随便杀人,真是暗无天日。我有个同学,是陕西人,黄埔毕业,又在陆大毕业,当师长,驻在潼关附近。被特务告密了,说他贪污,把这位刘师长和刘的参谋长并一位保长都从陕西押解到重庆来了。组织了军事裁判委员会,秦德纯是审判长,勉强着定了罪,刘师长六年监禁;参谋长五年监禁;保长三年监禁。公事一到蒋介石手里,蒋马上画了一道黑线,批的是一律枪决。这样一个好好的军官,就随随便便给枪决了,国家还有法律没有?”说着,韩练成大哭起来,他哭得非常的沉痛。冯玉祥对韩练成说:“我听明白了,让我找蒋介石去说,他要杀刘师长他们三人,请先把我姓冯的杀掉,不然他就不能这样办。”
冯玉祥拿起笔来写了四扇屏,第一扇写的是汉文帝出城过一道大桥,桥底出来一个人,把汉文帝的马惊着了。卫士们把那个人抓住,送给最高法官张释之,汉文帝要张释之杀那由桥底出来的人。张对汉文帝说:“法律上不能杀他,只是徒刑。”汉文帝说:“他若把我的马弄惊摔死我怎么办?非杀他不可!”张释之说:“若皇帝要杀那个人,你就在他从桥下一出来的时候,叫卫士把他杀掉,那还可以。若是交在法官手里,就不能不按着国法去办。一个国家不能一喜欢就叫他活,一恼怒就叫他死;若那样还成什么国家呢?”汉文帝说:“很好,我听你的话。”第二扇写的是,有人偷了汉高帝庙门上的铜环子,被人拿住了。汉文帝叫张释之去灭他三族,张释之说:“不可,国家的法律,对于这一类的罪只是斩决,不能灭族。”汉文帝大怒说:“我为子孙的,连父母的庙都不能保存;今天把人拿住了,交给你来治罪,你反倒这样办起来,那我还能做皇帝吗?”张释之说:“若偷了一个铜环就该灭族,在长陵上挖一抔土,该当如何呢?”汉文帝半天无话说;等了一会说:“你等我见了白太后再定。”见了太后,说明此意,白太后说:“张释之是也。”汉文帝对张释之说:“准你依法去办理。”第三扇写的是,唐朝李世民办选举,后来知道有些人是贿选的,李世民大怒,就交给最高法官戴胄,并且叫戴胄把贿选的人一律斩决。戴胄说:“只可处徒刑,不能处斩刑。李世民一听戴胄驳回他的话就恼了,他说:“我亲笔下的手谕都不算数,我真的没有脸面做皇帝。做好人都是你们做法官的事,作恶人的都是我做皇帝的事,你想想我还有什么脸再见人?”戴胄说:“这样办法不但有脸面,并且是更光荣。”李世民问:“什么理由?”戴胄说:“刚一听见说选举是贿选的,不由得就恼怒了,拿起笔来就画一律斩决;回来一看,知道手谕和法律不一致,马上取消手谕,尊重法律。这样国王不但不丢脸,反而更觉得光荣。”李世民站起来握住戴胄的手说:“我有你这样的法官,我一生也不会做错事了。”第四扇是明朝的一段故事,意思与上边三个扇相仿。冯玉祥用红纸包了一大包,把这四扇屏送给蒋介石。上面写着:“五月端阳的礼物。”第二天开国民党的常务会议,有一位姓陈的对冯玉祥说:“你写了四条屏给蒋介石是不?”冯说:“你怎么知道?”陈说:“蒋读了那四条屏之后说:‘除了冯先生给我写这之外,再没有人给我说。’”当天晚上蒋介石找冯玉祥去谈话,说到刘师长被枪决的事情。冯说:“你一喜欢就叫人活,一不高兴就杀人;这样,我们不能在这里,让你胡来吧?”蒋说:“这件事,实在是我不对,我一定要改办法。”可惜蒋介石表面一套,背后一套,还是不按规矩办事。
——冯玉祥著《我所认识的蒋介石》
我自然不会跟医院说什么冯玉祥送给蒋介石的扇面的事。我跟他们讲了去年我们公司在江西一个医院的案例。江西一个地级市三甲医院是我们的客户,之前医院的奖金分配是传统科室收支结余乘以系数,院长总是根据自己想法把系数调来调去。搞到临床科室永远不知道自己下个月奖金时发多少,干的多了可能被拉下来,跑去找理论理论又能上点,久而久之大家就再也没有工作积极性了,甚至连基本作息时间都得不到保证了,医院一片昏昏沉沉。2013年新院长上台之后,立即和我们合作打造了一个公平、公正、透明、稳定的绩效管理平台,鼓励多劳多得,按劳取酬。临床医生、护士的积极性马上被调动起来了,用他们绩效办主任的话说,看得见医院的收入一天天再涨,成本比例却在下降。
因此,搞绩效管理是个制度建设,有了好的制度,坚持下来,就能形成好的习惯,好的习惯成了自然,医院就有了好的文化。医院绩效管理中,应该尽量用数据说话,尽量的公开、透明,尽可能的避免人为因素,逐步营造医院积极、正面的管理氛围。

 
  • 意想不到的效果
近日,国家卫计委下发的“二、三级综合医院医疗服务能力标准”征求意见稿中关于死亡率的规定引起了很大争议:三级医院住院患者死亡率0.8%,住院手术死亡率1.4%。;二级医院住院患者死亡率0.4%。;住院手术死亡率0.28%。
这个荒唐的规定并非中国首创,事实上老美也干过类似的蠢事。美国纽约州曾持续统计并公开每个医生做心脏搭桥手术的死亡率,供患者在选择医生时参考。结果,这个“好”政策导致更多病人死亡,因为大部分医生在治病时已经竭尽全力了,对他们来说降低死亡率最简单易行的方法是拒绝为那些最严重的病人动手术。
现实生活往往比艺术创作更加荒诞、滑稽,因为你不需要去考虑他的逻辑性和可能性,它已经存在了。诸如此类的严肃而又可笑的故事实际上在医院管理中并不少见。
珠三角地区有一个综合性三甲医院,医院管理者认为他们医院的放射科可以在周末利用休息时间来加班,以减少病人等候的时间。于是他们在原先工作量得分10分得基础上,提出了周末加班工作量为每个12分。试运行几周后,发现放射科病人等候情况并没有得到明显改善,并且放射科正常工作日的工作效率下降,把本改周五完成的工作放到了周末。
去年我在佛山一医院做调研,我和护理部主任讨论医、护分开核算的问题。护理部主任连连摇头,说这个不好,医院之前在部分病区试点,采用医、护分开管理,运行几年后,反而引起了医、护之间一些矛盾。详细询问才知道原因:由于护理项目的收入全部归护士,医生出于医保控制等原因考虑,有些可开可不开的项目被医生省去,导致护士的收入降低,从而引发矛盾。
这样的故事绝不少见,我上次听闻江西某一个医院的一个骨科为了完成医院下达的药占比指标,不仅会多开检查,更会推荐病人使用更多更贵的高值材料。
要避免这类故事的发生,我们的医院管理者除了要考虑到可能出现的各种情况之外,更重要的是看到管理需求的的本质。正如上文中那个放射科的故事,其实医院并非需要医生周末来加班,而是希望他提高工作效率。他们应该在管理方案中设置基础工作量,基础工作量内10分一例,超过基础工作量为12分一例。
正如我在《门诊诊金那点事儿》中提到的经济学基本原理:人们对激励会做出反映,但是有时候这种反应是那些政策决策者们万万没有想到的,也是他们不希望看到的。对设计公共政策的人来说,激励在决定行为中的中心作用是重要的。公共政策往往改变了私人行动的成本或收益;当决策者未能考虑到行为如何由于政策的原因而变化时,他们的政策就会产生他们意想不到的效果。

 

绩效管理系统简介

要真正做好绩效管理光有好的方案是不够的,必须要有优秀信息工具提供保障,才能将绩效管理方案的理念、医院实际情况和日常业务流程有机结合起来。更可以将医院管理者和医院职工达成思利益、行动上的统一。真正让绩效管理在医院发挥巨大作用。那么好的医院绩效系统应该具备哪些特点呢?
1.完善、精准、规范的医院基础管理
国内医院经过这些年的信息化建设,一般都具有:收费系统、财务系统、后勤、物资系统等,有些医院还建设了PACS,LIS等系统,经过积累,形成了大量的数据。但是这些管理系统和数据基本是以病人为中心为临床业务提供服务的。而且这些系统之间往往是孤立的,信息孤岛就形成了管理上的孤岛。
所以首先应该通过计算机数据接口,将需要的数据从各个系统汇总到一起。然后,对医院人事信息、医嘱数据、财务凭证、物资数据、药品数据等基础数据进行规范和整理。再根据管理需要进行运算、归集成为管理所需的数据。

2. 中层干部管理平台
沟通是绩效管理的核心,如何保证高效、及时、准确的沟通也是医院绩效管理工作成败的关键。
科室、医生组、护理组的管理是医院管理的关键,科主任、护士长在其中发挥着决定性的作用。医院是高级知识份子聚集地,我们的中层干部大多拥有高学历、高智商,只要为他们设计合理的管理制度,提供良好的管理平台,他们肯定可以发挥出自身的管理作用。
医生、护士不仅需要在管理平台了解自身的情况,更要了解到医院管理者对自身的要求,及其完成情况。医院的任何管理指标最终都需要医生、护士来完成。管理数据下发后,是否获得医生、护士的认可是本项目成功与否的最重要标志。管理数据获得多方认可,使得行政管理部门和临床业务部门之间信息对称,上下沟通就不会有障碍。长此以往便能建立信任,统一思想,形成良好的医院管理氛围。
信息系统还需要给科主任、护士长提供本科室内职员工作数据和管理数据,以帮助中层干部完成科内绩效分配等管理工作。
3.绩效方案测试调整
绩效方案不可避免带有管理者的意志,也要和医院历史情况接轨。绩效方案理念设计再好,到医院实际操作时也需要测算和调整。现在医院管理要求越来越多,运算过程越来越复杂,系统必须要提供一个方案测算的功能。这样绩效工作者才能心中有数。