矛盾中变革——郴州市第三人民医院绩效改革记事

时间:2018-04-02 作者:

一、前言

2010年初,我们公司刚刚成立不久,市场部给医院邮寄了一份自己印制的关于医院经济管理的报纸,郴州市第三人民医院(下简称三院)也在其中。三院院长谷东阳看到报纸后,为其中一篇关于医院绩效系统的文章所吸引,遂医院与我们联系,希望我们过去介绍医院绩效项目。项目介绍会的地点定在医院大礼堂,时间是晚上8点,这是我们第一次在晚上做介绍会,有一百多人到场,医院的中层干部应该都到齐了。没有过多久,三院和我们公司达成合作意向,我们在院长办公室签订合同时,谷院长问我:“小张,你知道为什么谈了好几个大公司,最后选择与你们这样一个新成立的公司合作吗?”不等我回答,谷院长笑道:“因为你们态度积极诚恳,认真负责,我从你们身上看到了创业的激情!”
是的,创业的激情!这个也是我们在谷院长和三院其他同事身上所感受到的精神力量。谷院长很少应酬,我们项目部的同事经常看到他中午在办公室简单吃一份蛋炒饭又投入到工作中。后来我们也了解到郴州三院创业的故事。
三院原来是郴州市立医院,后来郴州市第一人民医院发展壮大,成为整个湘南地区最大的医院,名声传遍全国,郴州市立医院改名郴州市第三人民医院。三院的规模和软硬件和一院相差甚远,医院业务量小,留不住人才,医院发展困难重重。在这样的情况下,谷东阳院长2007年来到三院。医院经过一系列的改革,每年一个台阶快速发展,盖了新大楼,2010年医院总收入达到了1亿,员工的薪资待遇也在郴州市名列前茅。

 

二、“三大矛盾”

三院经过前几年的改革,利用简单的科室核算为基础绩效手段刺激员工,提高工作积极性,虽然使得医院业务量快速提升,但是这种粗放式管理的副作用正在逐年积累,到了2010年的时候,其极端终于显露出来,在绩效分配中表现地尤为明显。三院的薪资待遇在郴州市已经处于较高的水平,即便较之远近闻名的郴州市第一人民医院也不算低,但三院职工对绩效分配的结果仍然多有不满。谷东阳院长此时也深感:“不患寡而患不均”。2012年江西省新余市人民医院来三院考察交流医院绩效管理,谷东阳院长介绍三院当时管理处境时,令在座诸位印象深刻,谷院长说当时医院绩效分配存在三大矛盾:1、临床与医技之间的矛盾。2、医、护之间的矛盾。3、业务科室与行政管理科室之间的矛盾。
当时三院的绩效管理团队是,院长主导、书记分管,财务科负责,有一个专职的核算会计。由于医院的“三大矛盾”的产生,整个绩效管理团队压力越来越大,以至于焦头烂额。谷院长为此操心自不必说,一到了发放奖金的日子,书记办公室总是人满为患,各个都要来讨公平,寻合理。到财务科“对账”的人也是络绎不绝,我们的核算更是忙得不可开交,一个月有大半个月都在加班。

三、寻求变革

绩效问题不解决,大大地影响了员工的工作积极性。谷院长深感,不改革不行了。于是2010年医院痛下决心进行绩效改革以适应医院发展新的需要。既然要改革,怎么改?这个问题当时还没有确切的答案。
谷院长认识到三院这几年发展虽然比较快,但是提升空间依然很大,尤其郴州市第一人民医院正在向3000张床位迈进。三院必须抓住这几年医院发展的环境时间,进一步提升医院业务量、扩大规模,提高医院软硬件水平。另外,必须解决绩效分配中的“三大矛盾”,让医院全体职工和医院同心协力,完成医院发展目标。
因此,谷院长清楚地明白,这次绩效改革的任务和要求:继续激发员工的积极性,维持医院现在的发展势头,进一步提升医院业务量。合理设计绩效体系,实现多劳多得,按劳取酬。要在绩效分配中正确评价不同科室、职工的劳动价值,体现绩效分配的公平性,营造医院的和谐向上的积极气氛。
明确了绩效改革的方向,还得需要切实可行的手段和方法。三院在多方了解后,被我们公司倡导的“精细化管理”和“医、护分开管理”等理念所吸引,并很快达成合作意向。

四、项目伊始

远蓝软件高度重视该项目,和三院签订课题医院合作协议。公司也派骨干力量和三院原先相关同事一起组成绩效改革小组。
以下为项目组核心成员名单,他们在无数个日夜所取得的工作成果如今已经在十余家医院分享并成功运用,在此特别感谢他们的辛勤工作。
  姓名 单位 职务
项目组长 谷东阳 三院 院长
项目副组长 周四学 三院 党委书记
项目经理 戴贻江 远蓝软件 项目部经理
  张跃庆 三院 财务科长
  陈燕玲 三院 财务科核算员
  黄俊 远蓝软件 开发工程师
  许伟 远蓝软件 实施工程师











项目组成立后,已经开始对医院进行整体调研。项目组考虑到医院的实际情况和希望继续提供员工工作积极性进一步提升医院业务量的管理愿望。绩效方案不应过于复杂,应该建立在精细化的科室核算基础上,对临床医生的考核应该采用即做即得的直观方法,应该让医生轻易可以估算出自己的奖金,这样会更大地激发医生的工作热情。而考虑到医院面临的“三大矛盾”,项目组决定采用医、护分开的管理模式。

 

五、财务核算与管理核算

项目小组在对于三院的管理现状进行调研之后,项目经理戴贻江抛出了一个令三院同事感到诧异的观点,三院没有真正意义上的成本核算。医院现有核算简单、粗放,使得核算过程中责权利不明,是导致最后的绩效分配矛盾的重要原因。项目小组根据医院管理要求,提出了建立两套核算体系的设想,这就是财务核算和管理核算。
首先要认清管理核算与财务核算区别
  1、核算主体不同。
  管理核算主要以医院内部各层次的责任单位为主体,更为突出以人为中心的行为管理,同时兼顾医院主体;而财务核算往往只以整个医院为工作主体。管理核算责任主体更具体。
  2、基本职能不同。
  管理核算作为会计的内部管理系统,其工作侧重点主要为内部管理服务;不受财务核算“公认会计原则”的限制和约束,适用的方法灵活多样,工作程序性较差,从经营管理的角度来获取数据,为责任主体制订工作目标,控制责任主体的行为。注重管理过程、结果对内部各方面人员在心理和行为方面的影响,按照经营目标而努力工作,主要履行预测、决策、规划、控制和考核的职能,属于“经营型会计”。财务核算工作的侧重点在于为医院主体外界利害关系集团提供会计信息服务,方法和程序是固定的,采用统一的财务核算制度和准则,主要为政府主管部门,履行反映、报告医院经营成果和财务状况的职能,属于“报告型会计”。
 3、信息特征不同
  管理核算信息跨越过去、现在和未来三个时态;而财务核算信息则大多为过去时态。管理核算大多以没有统一格式、不固定报告日期和不对外公开的内部报告为其信息载体;财务核算在对外公开提供信息时,其载体是具有固定格式和报告日期的财务报表。管理核算在向内部管理部门提供定量信息时,除了价值单位外,还经常使用非价值单位,比如医院的一线工作人员所在的科室是价值单位,可以作为管理核算的主体,而后勤部门是非价值单位,也可作为管理核算的主体,此外还可以根据部分单位的需要,提供定性的、特定的、有选择的、不强求计算精确的,以及不具有法律效用的信息;财务核算主要向政府部门提供以货币为计量单位的信息,并使这些信息满足全面性、系统性、连续性、综合性、真实性、准确性、合法性等原则和要求。
    所以项目组认为这次项目重点首先是做好医院的管理核算。
医院的财务核算,它的主要使用者是政府主管部门。政府主管部门履行管理职能,在这一形势下,更应加快财务核算提高为管理核算的进程,使医院的财务部门找准自己的角色定位,从而带动医院管理水平和经营水平的提高。而科室的财务核算主要目的在于掌握和分析科室真实的经营情况。
管理核算才是为医院服务的,它的使用者是医院内部的管理者。在时间概念上,财务核算是反映过去的数据,而管理核算则反映未来,如预算、标准成本、财务评价指标的制定,作为医院目标指导各责任部门工作;在报告内容上,财务核算受会计准则限制,只对医院整体情况如收入、支出、利润做概括反映,而管理核算则不受公认会计原则的限制,可详细反映医院任何局部的情况,如对一个科室,可以用收住病人计划的完成情况,固定资产的利用率,劳动效率的高低来评价和反映其工作情况;在行为含义上,财务核算关心披露的充分性,而管理核算则关心报告怎样影响员工的行为;通过收集、整理、研究、分析一系列数据资料,公布各责任目标的完成情况。在行为性质上,财务核算是被动的,而管理核算则是主动的。

六、精细化管理

项目小组已经把管理核算作为本次项目的重点。管理核算看似核算的是收入和成本,实际是和医院各类基础管理对接的过程,这是通过计算机数据接口实现的。
数据整合
数据是医院管理的依据,也是计算机系统的源泉。
三院经过这些年的信息化建设,已经具有:收费系统、财务系统、后勤、物资系统等,还建设了PACS,LIS等系统,经过积累,形成了大量的数据。但是这些管理系统和数据基本是以病人为中心为临床业务提供服务的。而且这些系统之间往往是孤立的,信息孤岛就形成了管理上的孤岛。
因此我们要将医院现有的数据按照管理的要求,整合到一起,通过对数据的整理来完成对管理的规范。然后搭载我公司的“医院运营管理系统”,打造一个以员工为中心,为管理服务的计算机平台。

因此数据接口不是一个简单的数据对接的过程,我们首先要对数据进行规范,数据的规范带来的将是管理的规范。
核算单元的划分
首先将医院各科室划分为行政、医辅、药械、医技、门诊、住院六大类。
行政:为医院的管理、核算类科室,如院办公室、统计室、人事部、财务科、护理部、书记室、质控科、老龄委、住院结算中心等
医辅:为医院的医疗管理各方面的辅助类科室,如供应室、总务科、设备室、保卫科等
药械:为医院的药品和器械类科室,如中药房、西药房、器械科、卫材库、医用氧备用库等
医技:为医院的医疗技术类科室,如检验科、B超室、放疗中心、手术室、病理科等。它与门诊的主要区别在于医技是全部的用设备等为医疗做辅助的科室类别。
门诊:为医院的对病人在诊所进行的治疗类科室有感冒发烧等,如急诊科、门诊皮肤科、体检中心、口腔科、内科门诊、理疗室等
住院:为医院病人住院治疗类科室,在这里分为医院的各个病区,如呼吸血液病区、普外病区、肛肠科病区、五官科病区等。

鉴于三院的实际情况,项目小组决定采用了医、护分开的核算模式,因此在核算单元的划分时,就已经区分了医疗组和护理组。这个也是本次项目重点之一,其具体操作方法将在下面另辟章节重点介绍。
门诊隶属科室
医院的门诊科室分为两类,一类是专家门诊,其中的医生一直在门诊看病,不参与住院医疗活动。另一类是有住院科室医生轮流坐诊的门诊。这就要区分开来,前一种独立核算,需要独立划分,后者既要对其独立核算、分析其经营情况,也要将其纳入到所属住院科室进行统一核算,因此对于后一种门诊,就在划分核算单元时与相应的住院科室建立对应的隶属关系。
固定资产数据规范、整理
医院的设备众多,虽然一般设有专门的设备科,但其主要负责设备的采购和维修,对设备在科室具体的使用状况所掌握的信息并不准确,很少有医院设备科的账目记录准确。相对而言,财务的固定资产账目较为准确一些,但是这套账目是完全根据财务要求来记录的,并不能完全满足科室管理的要求。
例如:
折旧成本归属不够具体
手术室有很多设备,有些设备的实际使用科室只有某个或者某几个科室。现在一般医院在经济核算时,都将手术室所有设备折旧作为手术室的成本按照四级五类的分摊方法分摊给临床了,这样就不是十分的合理。这样的情况还会在多个科室在同一病区中出现。
因此我们在做科室经济核算时,就不能完全按照财务的固定资产账目来进行成本处理,必须要区分哪些设备是公用设备,哪些设备是专用设备。要根据实际使用情况来采用更有针对性的成本处理方法,从而更加有效地加强设备的管理。
折旧期限不够灵活
医院为新科室购入新设备时,为了鼓励科室发展,就不能完全按照财务原则进行设备折旧,可以适当减免一部分折旧成本。待到正常折旧到期后,再进行超期折旧把减免的成本补齐。这样的灵活处理方式,更加符合科室管理的需要。
设备报废的及时性
设备的购入、报废等操作,财务处理都有严格的流程,有时候需要等待上级部门的审批,运用在实际的科室管理中缺乏足够的灵活性和及时性。我们在做科室核算中的设备管理时就需要根据管理的实际需要更加灵活的处理。
因此,要想真正把设备管理落到实处,除了设备科与财务科的正常工作外,更需要将设备管理与科室核算有机结合起来,让临床科室共同参与到设备管理中来。
此外还需要对医院的药品数据、物资数据等进行整理和规范,以帮助医院建立更规范、更贴合科室实际业务流程的基础管理,从而让管理核算能得到科室的认可,让其在医院管理中真正发挥出应有的作用。

 

七、工作当量法—解决临床与医技的矛盾

前文讲到三院的“三大矛盾”已经十分严峻,其中临床与医技之间的矛盾最为严重。究其根源还在于三院之前的核算中采用的收入分配方法。医院之前采用的是“双记账”法进行收入分配。例如做一个CT平扫项目价格是270元,核算时给临床开单科室和CT室各计入270元收入。这个方法核算起来简单,经济刺激作用也明显,但是时间一长问题就来了。首先,两个科室的总收入达到540元,但是医院实际收入只有270元,造成收入虚高,让科室对自己的劳动价值评估过高。更大的问题是医院这几年业务量增长中,检查收入的增长占了较大的比例,导致医技科室的奖金增长速度过快,到2010年的时候,医技科室的平均奖金已经大大超出了临床科室。临床科室认为,无论是技术难度,风险程度都远大于医技科室,而现在奖金却低于医技科室,十分不合理。而且这种双记账的收入分配方法,对于任何医疗项目都是100%计算,但是医疗项目的社会效益和经济效益差别很大,医院无法对项目的开展进行有效的引导。
鉴于以上的2个弊端,很多医院开始采用“分成法”来分配收入,即把医院的收入项目分为检验、检查、手术、治疗等4到6类,不同类别按照“2,8开”或者“4,6开”等分给开单科室和执行科室。这种方法避免了收入虚高的问题,但还是显得粗糙,达不到精细化管理的要求。
因此三院收入分配采用“工作当量法”。
工作当量法以风险系数、医疗技术程度、不同手术种类等形成的综合因素对医护人员的工作量实行有效、合理、科学的划分比例。首先把收入项目分成检验、检查、手术、治疗等4到6类,在分成法的基础上对每个收费项目进行细分,如,检查分为功能检查和一般检查,功能检查分超声检查、内窥镜检查等,超声检查又分黑白B超和功能彩超等。
收入分类图:
                  
 
工作当量划分:

工作当量的划分既要相对客观评价出各个科室实际的劳动价值,又要起到引导作用激发员工多开展经济效益和社会效益俱佳的医疗项目,其当量设置原则如下:
细化执行当量设置体现真实劳动价值
同样是检查项目,在执行过程中,执行科室操作的难易程度差异很大。有些可能主要依赖于设备完成检查,有些检查项目则需要更多的手工操作。因此不能笼统的分为“3,7开”或者“4,6开”,必须要认真分析不同医疗的项目执行科室投入的人力以及难易程度、风险程度等多重因素,深入细化分类,真正体现出不同医疗行为的劳动价值。
细化开单当量设置体现管理导向
由于医院收费受物价规定所限制,物价的制定又不能完全体现出每个医疗项目的经济效益和社会效益。对于医院来说,肯定希望科室多开展一些新项目,一些社会效益经济效益俱佳的医疗项目。因此就需要增加这些医疗项目开单当量,以鼓励这些项目的开展。反之有些项目效益不好,容易对病人形成过度医疗,则需要降低甚至取消开单当量的比例。
“优先级”设置
有时候,同一的医疗项目在不同科室开展,其具体执行情况都不同,在工作当量中都需要体现出来。
“工作当量”的设置是科室经济核算工作中的关键,设置好“工作当量”不仅体现参与各方的劳动价值,更可以有效的引导不同医疗项目在医院开展,从而改变医院的收入结构,让医院沿着健康的轨道发展。
引入“护理当量”
现在很多医院采用医、护分开核算的管理模式,对一些有护士参与的医疗项目分配一部分收入给护士,以体现护理的劳动价值。
引入“协助当量”
医院有些项目需要第三方的协作才能完成。比如胃镜检查项目,需要消化内科协助,因此该项目会给消化内科20%的协助当量。
区别“门诊”和“住院”
同样的医疗项目在门诊和住院发生时,不同参与方所体现劳动价值会有所区别,所以需要区别对待。
三院通过工作当量法,合理的划分收入,消除了收入虚高的问题,更加客观地鉴定临床、医技科室的劳动价值,逐步消除了临床与医技之间的矛盾。2010以后,三院更是对当量深入调整,逐步降低检查项目的开单当量,而加大手术项目的开单当量,鼓励医生开展高精尖项目,使得医院更具竞争力,医院的收入结构更加合理,社会效益和经济效益俱佳。

八、收入与成本配比—体现公平

配比是经济核算的重要原则,获取多大权利就必须承担相应的成本,收入与成本的配比意谓着权利和责任的对等,做到这点才能体现出经济核算的公平性。项目进行的过程中我们就遇到这样的问题。
1、设备折旧成本
医院中涉及设备的问题有很多,如设备折旧成本承担的问题。郴州三院采用“谁使用谁承担”的经济学原则来处理。
如:CT设备的折旧,假设折旧金额是1万元/月,开单科室与执行科室的折旧比例是70%:30%,骨一科CT业务收入是8000/月,骨二科CT业务收入是10000/月,骨三科CT业务收入是12000/月。
计算方法如下
CT室承担的折旧费用是1万×30%=3000元
骨一科承担的折旧费用是1万×70%×8000/(8000+10000+12000)=1867元
骨二科承担的折旧费用是1万×70%×10000/(8000+10000+12000)=2333元
骨三科承担的折旧费用是1万×70%×12000/(8000+10000+12000)=2800元
那么,如果某科室准备采购一台大型设备,采购后如果只有该科室使用,他则需要承担大部分成本。因此就会引导科室采购之前需认真考虑有无采购需要。
当然,一些确实病人需要、社会效益高而经济效益一般的设备,可由医院承担一部分成本。远蓝软件系统支持科室之间设备互借。由于设备折旧成本按照业务量进行分摊,科室也乐于将设备借于其他科室使用。这样既降低本科室成本,还可以获得相应收入。这样还可以避免医疗设备的重复采购。
2、跨科会诊
医院经常会发生医生跨科会诊的情况。比如A科的一名医生到B科出诊一段时间,那么他在B科发生了收入,产生了一些直接成本,但是人力成本和间接分摊成本还是在A科,这样的情况下如何来合理的核算A\B两个科室呢?一种方法是这个医生在B科工作这段时间的奖金在B科领取,为了收入和成本的配比,就需要将该医生的人力成本和分摊成本根据其在B科的工作天数转移到B科。这样的计算较为准确,而且便于B科主任对于该医生的管理,缺点是对人事考勤的要求很高。另外一种思路是,把该医生在B科所发生的收入全部转移回A科,然后将B科的直接成本根据该医生发生收入占B科总收入的比重也转移到A科,这样做到成本与收入的配比,然后该医生的奖金全部在A科发放。这个方法的好处是操作简单,不需要精确统计人员的出勤状况。鉴于三院的实际情况,项目组决定采取第二种相对操作简单的方法。
管理核算实际上就是合理处理核算单元、收入、成本这三要素之间的关系,来理清科室和员工之间的权责关系,通过合理分配收入来体现和评价员工的劳动价值,通过合理分配成本来细化和落实责任,通过收入和成本间的配比来体现公平。做到核算单元、收入与成本之间的相互配比才能真正把医院的绩效搞好。
 

 

九、医、护分开核算-化解医护矛盾

之前三院的的奖金是分配到科室,然后医生和护士自行进行内部分配,这样科室分配中必然引发争执和矛盾。护士在医院中处于相对弱势的地位在科室分配中得到体现,严重打击了护士的工作积极性。
另外,2010年时,三院原有三个内科:心内科、呼吸血液内科、神经内科,2009年新增设消化内科。各科之间地理位置接近。新设的消化内科床位不满,而其他内科床位不够。医院希望消化内科护士可以收置其他三个内科的病人。
鉴于医、护分配中的矛盾以及打通病区、共享床位的需要,使得医院下决心开展医、护分开核算。
做好医护分开核算并不容易,三院也走了一些弯路。该院曾在几个科室做试点,运行几年后反而引起了医护间的矛盾。原来是这样进行核算的:医生的收入归医生,护理的收入归护理。所以,有些可开可不开的护理项目医生就不开,因为这些护理项目医生没有收入且会影响了医保比例,于是医生不开,那么护士就少了收入,自然矛盾更大了。其实,该院的做法违反了两条基本的核算原则:第一,医生和护士在经济管理中的职责不同,医生的主要职责是创收,而护士的主要职责是控制成本。现在均用收入减支出来考量医生和护士的经济管理工作,这样缺乏了正确引导,管理效果自然不佳。第二,收入意味着权利,成本意味着责任,因此收入一定要与实际的权利相配比。该院的核算方法,医生拥有全部的处方权,却没有得到全部的收入,必然会引起矛盾。
要做医护分开核算,首先必须认清医护间的差异。实际医疗过程中,病人跟着医生走,护士直接为病人间接为医生提供护理服务。医护不是一个简单的对等关系,就像是后勤与临床,存在一个提供服务一个购买服务的关系,他们处于不同的核算层级中。之前的“医护分开核算”实际上是不承认医护间的差异,与真正的医护分开的宗旨背道而驰,施行过程中必然遇到阻力。真正的“医护分开核算”确切地说应是“医护分级核算”。
医护分开核算收入的处理:

医生、护士位于不同的核算层级,护士得到护理项目收入,而医生获得与其相关的全部核算收入(工作当量分成后的收入),其中包括护理项目收入。
 
医护分开核算成本的处理:

护理组除了承担自身的人力成本外,主要承担卫生材料成本、病区的房屋和设备折旧成本。但病区的房屋和设备折旧成本将通过一定的方式转化为护理组成本(一般采用床日成本的方式)转移给医生组。因此,护理组剩余的成本主要为人力成本和卫生材料成本。而医生组除了需要承担自身成本以外还需要承担护理组成本(一般为床日成本)。
因此在对护理组核算时,采用的是“有效收入-可控成本”的方式。对护理组的经济核算重点不在收入,而在可控成本(人力成本、卫生材料成本),旨在发挥护士在病区中成本控制的能力。
在对医生组核算时,医生组将获得全部的收入,和几乎全部的成本。一来,希望医生努力提高业务量,为医院创造收入。二来,让医生组有了床日成本的概念。
床日成本是指将病区发生的成本总和根据病区的床位数,换算出该病区的单床日成本,然后根据病区中每个病人对应的医生组转出。床日成本不仅合理地实现医生组、护理组之间成本的转移,让医院可以实现跨病区收治病人,更让医生有了床日成本的概念。众所周知,外科病人手术前后费用较高、内科病人入院前三天费用较高。如果没有床日成本的概念,即便收入再少,科室也不愿让病人出院。现在有了床日成本的概念,如果当天收入少于床日成本,可能导致“亏损”。这对于提高床位周转率,缩短平均住院日很有帮助,不仅提高医院的床位使用率,也能降低院内感染率。
下图是医护分开后,医疗组和护理的损益表:


三院通过医、护分开核算不仅实现了跨病区收置病人,还分清医、护之间的责任和权力。即在经济管理中医生的的责任就是搞好医疗提高业务量为医院创收,而护士的责任则是管理好卫生材料努力控制病区的成本。
医、护分开核算已经基本理清了医、护之间的关系,化解了医、护之间的矛盾。但是护士内部依旧存在问题。

 

十、护理垂直管理—消除“码头现象”

医、护虽然已经分开核算了,但是不同病区的效益有好有坏。效益好的,护士的奖金就高,效益不好奖金自然就低,和护士的实际工作量不一定成正比。有些工作岗位既轻松待遇又好,有些则工作多风险大还待遇不好,造成护理岗位分配中的“码头现象”,其实就是实际工作量和奖金不挂钩造成的。
形成这一现象的原因在于,现行的绩效分配方案中,将护理收入作为考核护理工作的主要指标。其弊端有二:1、护理项目受国家物价规定所限,不能完全体现护理的劳动价值,2、同样的护理项目在不同病区操作难易程度、风险程度都不一样。所以问题的本质在于护理的绩效奖金分配与实际工作不匹配。造成护理岗位的“性价比”各有高低。
现在有些医院采用护理时数的方式对护理进行考核护士工作量,护理时数的计算一般依赖于医生所开医嘱的护理等级。经过调研实验,采用护理时数考核护理工作量时,医生为了帮助同科护士提高绩效,会更多地开“一级护理”的医嘱,实际上做“二、三级护理”的工作。这样不仅加重病人负担,还会导致对护理工作量评定失去准确性。
经过项目小组实论证后,决定选择“护理垂直管理”来解决这一问题。护理垂直绩效管理是将护理的绩效奖金从医院总奖金中独立出来,首先通过一级分配到各个护理组,然后在护理组内部完成二次分配到个人。
护理的一级分配
护理分配中首先以经济结余和工作量作为依据来完成一次分配到护理组。
一般护理的总奖金切割为2个部分,前一部分根据结余进行分配到护理组,后一部分根据工作量进行分配护理组。具体的切割比例要视医院的实际情况而定。
护理组的奖金=工作量奖金+结余奖金
工作量奖金:护理工作量的总奖金×(该护理组当月工作量得分/所有护理组当月工作量得分总和)
工作量的统计是通过对收费项目中的护理项目进行分值设定、统计,来完成对护理小组工作量的考核。
结余奖金=护理组的收入-护理组的成本(大多医院只计算护理组的可控成本)
为了加强护士在对成本控制中所发挥的作用,在护理分配中还要使用护理的经济结余。经济结余是采用成本核算中护理小组的经济结余。这里我们建议采用“医、护分开核算”对护理小组独立进行核算,这种核算模式不仅利于分清医护之间的责权关系,也可以实现跨病区收置病人,从而提高床位的使用效率。
下面本文就工作量统计的过程作简单介绍。
护理分值的设定
要打破科室的界限,统计护士的实际工作量,首先就要对所有护理项目进行工作量评定,即为每一个护理项目设定分值。
护理分值是一种衡量护理人员工作量的有效方法。它将护士的工作以风险程度、技术含量、工作强度、工时等因素进行合理的区分、量化,形成一种用来考核护士工作量的方法。护理分值可以有效并且规范化地体现出每个护理项目的工作量。实行护理分值方法,可以在护理垂直管理中有效地计算每个护理小组的工作量,以此作为一级分配的一个重要考核指标。
采用护理分值方法,既体现出护理工作的劳动价值,又体现了“同工同酬”以及“奖勤罚懒”的思想,进而进一步的调动护士的工作积极性,提高工作效率。护理部结合项目的工作强度、技术含量、风险程度、工时等因素设计好护理项目分值的基本单元,并且划分好基本单元的有效的等价类。
下图为部分护理项目的分值:

护理组工作量的统计
有了护理项目分值做基础,系统将会自动统计出每个护理组的工作量,如下图所示:

另外还需要考虑到同样护理项目在不同病区中的实际差异,还需要引入护理系数。例如血透室护理组系数为1,而ICU护理组系数则为3。

通过护理分值的设定和统计,来得到每个护理组的实际工作量,并以此为依据进行一级分配。这种做法科学、公平,可操作性也强,但是我们在实际处理中,也要充分考虑历史原因。如有必要的话可以将奖金切割成2个部分,前一部分根据结余进行分配,后一部分根据工作量进行分配,以减小绩效调整中的阻力。
护理组的内部分配
相同护理组内工作量性质相对一致,我们在二次分配中可以采用统计考勤得分的方式来进行分配。
护理排班是为了方便护士长进行护士排班的一种高效实用的辅助工具。护理排班是将各个护理组的护士进行合理的排班,形成规范性的排班文档,并以此作为有效的考核护理工作量以及考勤工具。护理排班的目的是有效地对护理工作量进行考核,并且在日常工作中担当护士长的管理工具,对护士的考勤进行有效的审核。
护理排班的内容主要分排班类型以及节日类型,排班类型分为空、P班、N班、主班、休息、产假、病假、门白、预备班、责1班、责2、责3、责4、责5、护士长白班等,排班类型不同,护士所得的工作量也不同;节日类型分为空、春节、五一、十一、元旦、清明、中秋、端午、周末等。通过排班类型与节日类型来多元化护理排班系统,使得护士长可以更好地管理护士排班。
下图为不同班次的分值设定:

下图为某个护理组某周的排班情况:

下图为利用护理排班和班组信息得到的护理考勤得分:

根据一个护理小组内,不同护士的考勤得分完成二次分配。
三院通过上述“护理垂直管理”的实行,有效地消除不同护理岗位之间的“性价比”差异,体现护理岗位分配的公平性,从而解决护理岗位分配的“码头现象”。护士的工作积极性得到极大的提高。

 

十一、多步分摊法—尽量避免小纠纷

公共成本分摊金额在医院虽然不大,但是如果处理不当也容易引起一些小纠纷,三院采用了多步分摊法进行成本的分摊。即将整个分摊过程分成若干个步骤,每步可采用不同的分摊基础进行分摊,从来使分摊结果更加合理。
公共成本分摊项目确定的主要内容是核算员根据医院实际情况需要,确定公共成本数据字典中需要分摊的项目,并对这些项目进行合理的增加、修改操作。目的在于确保将医院需要分摊的公共成本项目科学合理,也进一步的规范医院公共成本分摊内容,解决医院内部分摊不合理产生的矛盾。      
例:电费的分摊
如三院共有四座大楼,分别为医疗综合大楼、药剂大楼、外科住院楼、门诊楼(如下图)

其中的医疗综合大楼共有17层,一般每层都有一个总电表或者更加明细的各个科都有电表(如下图),如第四层按照收入占比的方法分摊给下面的各个科室,录入值“24230”即为该层总电表的金额数据。

 
比如有一些较为特殊的情况,如医疗综合大楼的第二层分为:专家门诊(包含各科门诊)、碎石、检验科,其中二层的分摊方法为自定义,是因为该层没有总电表,需要按照特殊的方法进行分摊。其中的碎石和检验科有单独的电表,录入值中填入相应的数据即可。

在第二层中专家门诊包含各科门诊,而各科的门诊科室均没有相应的电表,有总表的数据金额(即为录入值:1933),此时根据该医院的具体情况我们按照“门诊人次”的方法分摊该总电表的数据金额。(有多种分摊方法分摊该总电表金额,如:房屋面积、职工人数、门诊人次、收入占比、床日数等等方法)。


 

十二、儿科大夫的提问

儿科的发展现状比较严峻,全国都缺好的儿科医生。优秀的儿科医生基本集中在北上广等一线城市,地级市综合性医院的儿科发展不理想,更不用提区县级医院了。前些年,政策要求医院要自负盈亏,那么医院内部考核也要求科室以经济核算的结果为基础,像儿科这类经济效益相对较弱的科室就必然受到影响。何况儿科本身比较特殊,相信大家都听说过“ 宁看十男人,不看一妇人,宁看十妇人,不看一孩童”这句话。总之,儿科不好干,年轻的医学生也不太愿意选择儿科。
我们公司刚到三院介绍经济核算、绩效管理时,一女医生站起来发问:“我是儿科大夫,我们儿科总是亏损,奖金应该怎么分配?”,当时我回答到,“第一,儿科虽然收入不多,但是其占用设备也少。有些医院的成本分摊方式比较粗犷,都按照职工人数进行分摊,以致儿科亏损。如果采用更合理的成本分摊方式,儿科未必亏损。第二,即便儿科确实亏损,医院也应该采取措施帮助儿科发展。”接着,我跟他们分享了一个案例。江苏某综合性医院,民政局就设在医院里,从婚检到领结婚证到产检再到孩子出生、看病,一管到底,这样,不仅医院的儿科搞得很好,更重要的是他带动了整个医院的发展。儿科对医院的发展是个源动力,他的发展对整个医院都有深远的影响,所以医院对儿科必须要有倾斜政策。我们在对儿科核算时,适当给了儿科一些优惠政策以鼓励他的发展。比如,进行自定义成本的设置,一些公共分摊的成本不摊给儿科,设置0%,降低他的部分成本。凡是能把儿科建设好的医院必然会发展的不错。
其实这种情况不仅仅是儿科,我们在广东有个客户是二甲医院,他们原来妇产科在一起。后来,医院规模扩大后,妇产科分家成为妇科和产科。产科的经济效益明显不如妇科,但是产科的技术难度,风险程度却要高于妇科,产科大夫不乐意了。他们医院也进行了自定义成本设置,把一些公共分摊成本让妇科承担150%,产科承担50%。
当然自定义成本的设置只是在短期内中小医院的过渡政策。这是在医院目前业务量较小,经济效益不佳,生存压力比较大,又无法获得足够的财政补贴的情况下,不得不制定以经济效益为中心的绩效分配模式,既不能使科室分配系数差距过大失去公平,引发后患,又要在照顾那些弱势科室的前提下的所采用的过程方法。
在医院发展相对成熟之后,绩效分配方案不应该过多的依赖经济核算的结果,应该从工作量、医疗质量等多角度综合对科室进行评价,体现各个科室真正的医疗价值。

十三、中层干部管理平台—行政与业务科室沟通的桥梁

之前医院在发奖金之后,科主任、护士长都要来“对账”。这样的情况令人可惜,科主任一般都是医院的业务骨干,要他们花精力、花时间去搞核算真是医院人力资源的莫大浪费。这个看起来是个小问题,实际上是管理上的沟通困难,是个管理信任的问题。
沟通是绩效管理的核心,如何保证高效、及时、准确的沟通也是医院绩效管理工作成败的关键。
科室、医生组、护理组的管理是医院管理的关键,科主任、护士长在其中发挥着决定性的作用。医院是高级知识份子聚集地,我们的中层干部大多拥有高学历、高智商,只要为他们设计合理的管理制度,提供良好的管理平台,他们肯定可以发挥出自身的管理作用。
医生、护士不仅需要在管理平台了解自身的情况,更要了解到医院管理者对自身的要求,及其完成情况。医院的任何管理指标最终都需要医生、护士来完成。管理数据下发后,是否获得医生、护士的认可是本项目成功与否的最重要标志。管理数据获得多方认可,使得行政管理部门和临床业务部门之间信息对称,上下沟通就不会有障碍。长此以往便能建立信任,统一思想,形成良好的医院管理氛围。
绩效分配结果要获得临床业务部门的认可,首先,方案要合理。其次必须确保数据的准确无误。做到这点绝不是一件容易的事情,经济核算中的细节问题非常多,必须考虑的面面俱到,挑不出毛病。
因此我们利用计算机软件给中层干部提供一个自我管理平台,让他从对你的管理不信任、被动管理变成信服你的管理、主动自我管理。让他明确知道医院对他的要求,他的完成进度,绩效奖金如何来的,核算的每一笔数据怎么来的,甚至查到他的医生在哪个科看了病,发生了多少费用,带回多少成本和收入,这样他就不存在疑惑,对科室的管理也有了方向。他们几次一查,都没错误,每笔数据清清楚楚,自然不会找你麻烦。时间一长,就建立了相互的信任关系,自然就不用浪费精力、时间在“查账”上面了。
 

 

十四、更合理的将来

绩效分配要改革,其分配结果是首先引起关注的,任何一套新的绩效分配方案要顺利推行,必须得到绝大多数人的支持。那么前提是必须保证绝大多数人的绩效分配结果不能比原来少。
对于这点,项目小组的决策是,利用新方案的分配后,临床和医技的奖金数基本保持不变,但是通过工作当量的设置和分配系数的调整,使得临床科室今后的奖金增长速度较快,而相对遏制医技部门的奖金增长速度。而对于护理方面,由于之前护理人员在医院的奖金总体偏低,因此医院2011年推行新方案特地拿出一部分资金用于增加护理的奖金,从而也使得“护理垂直管理”得到了快速了落实。极大的鼓舞了护士的士气。
由于整个方案向临床倾斜,鼓励临床提高效率,也并没有降低医技科室当前的奖金数额,且增加了护士的奖金。因此方案很快得到职工认可,并顺利在职工代表大会通过,付诸实施。
虽然临床和医技奖金结果与之前差异并不大,但是其奖金的构成方式,以及增长模式发生了改变。随着时间的推移和医院业务量的提升,将来的绩效结果将趋于合理。

十五、后续

新的绩效方案在三院实行后,完全达到了预期的管理效果。医院的业务量继续保持高速的增长的势头,2012年医院总收入已经超过了2亿元,而且医院的收入结构也十分合理,药占比为36%。新的方案通过精细化的管理和更为科学合理的管理核算,理清了各个部门之间的责权利关系,客观的评价各自的劳动价值,真正做到了多劳多得,按劳取酬。
书记办公室很少有诉苦的科主任了,也再不会有人去财务科对数据了,而核算员陈会计更是体会最深的人。原先她三天两头加班,现在计算机核算,她只需要三天就能完成奖金分配了。她的网络空间开始出现旅游的照片了。
而医院的绩效分配结果也如预想的一样,临床科室增长速度明显大于医技科室。完全化解了2010年医院绩效管理的困局,消除了医院的“三大矛盾”。2013年三院又兼并郴州市第五人民医院,进入集团化经营模式。
随着医院规模的扩大,医院业务量将趋于饱和。三院的绩效管理又将面临一次调整,经济指标的占比将逐步下调,更多的医疗质量与安全的指标将纳入绩效考核之中。
没有一套绩效管理的方法是放之四海而皆准的。三院这套建立在精细化的科室管理核算基础上、进行护理垂直管理的绩效分配模式,合理的分清了临床、医技、护理各个部门之间的责权利关系,充分了调动了全套医护人员的工作积极性。使得医院按照科学、合理的结构快速发展。新方案的成功实施帮助三院成功完成了2010年到2014年的“再次创业”。